第二期大腸癌要做化學治療嗎？

最近開的幾個大腸癌病患不約而同都是第二期，有些病人年輕有些病人年紀大，是否要接受手術後的輔助性化學治療一直是熱門話題，以下整理了2020年版NCCN guideline (美國國家癌症治療指引)和2017年JOP一篇脈絡寫得很清楚文章。

 

先說結論：

病人開完刀診斷為第二期大腸癌，醫師會根據腫瘤的「MSI檢測」、「腸阻塞/腸穿孔」、「病理危險因子」等建議是否使用輔助性化學治療！當然，病人的意願、年齡、身體狀況、經濟能力、家庭狀況都是是否使用化療的重要參考！

從1999年至2009年有許多針對大腸直腸癌化學治療的人體試驗，那十年可以說是大腸癌治療的黃金年代，由於藥物的進步使得治療成績也進步，大幅度增加病人的壽命。然而這些人體試驗沒有特別單單針對「第二期」大腸癌做研究，但許多研究都有納入第二期的病人，因此需多現在的治療建議是由「次分析」(subgroup analysis)而來，或是經由回溯性研究(retrospective study)的結果。

 

首先，大腸癌第二期的定義是腫瘤侵犯到大腸壁最外層(T3)、或侵犯到腸壁外的腹膜層甚至是附近器官(T4)，這兩個期別都是手術切下腫瘤後由專業的病理科醫師做判讀。而是否要做化療主要是三個決定因素：

 

臨床危險因子

病理危險因子

MSI測定

 

臨床危險因子：

有腸阻塞或是腸穿孔的病人統計起來就是有較高的復發率，而且常常都是腹膜內轉移，所以初診斷有阻塞或是穿孔的病人術後會建議做化學治療。

病理危險因子：

-T4分期：第二期大腸癌包括T3, T4病人，但是T4病人的腫瘤已經吃出大腸本身，所以T4期別本身就是高危險因子。而且根據過往研究，T4的病人產生轉移往往是最難治療的「腹膜轉移」，所以T4病人就會建議用化療。

-取下來的淋巴結<12顆：代表可能切除範圍不夠大，若能拿更多淋巴結則更好。

-特殊病理特徵：LVI (lymphovascular invasion), PNI(Perineural invasion), margin positive (邊緣沒切乾淨)、細胞分化差 (poorly differentiation), high grade tumor budding score

 

MSI測定：

MSI全名microsatellite instability test，意指細胞本身「修復DNA的蛋白質」因遺傳或是突變而失效，導致本身失去修復功能，使得此病人容易得到某些癌症(如大腸癌、子宮內膜癌等)，而在測定MSI時，有問題的稱做是MSI-high (MSI-H), 沒問題稱做是MSS (microsatellite stable)。第二期病人如果是MSI-H可以追蹤觀察不需要做化療，但如果有其他危險因子醫師還是建議要做化療時，單用5-FU是沒有效的，必須加上歐利普(Oxaliplatin)。而若是MSS病人有其他危險因子則會考慮用手術後化療。

 

其他因子 (臨床沒有一定要驗，處於研究狀態)

-MicroRNAs: 此檢查用來預測MSS病人復發機率

-KRAS 測定：意指腫瘤本身是否有此KRAS基因變異(mutation)，比較常用在第四期的大腸癌，可以預測某些標靶治療是否有效。然而針對第二期大腸癌病人，少部分研究也發現KRAS mutation病人會必較容易有細胞分化較差的情況，但不一定會直接影響預後。

-BRAF V600E 測定：和KRAS一樣，主要用在第四期大腸癌病人使用標靶治療的參考檢查。研究顯示有BRAF mutation病人癒後比較差。

-circulating tumor DNA (ctDNA)：意指在病人周邊血液(一般抽血)中，有偵測到微小腫瘤細胞的DNA，稱做ctDNA。過去有較小型的研究顯示若病人有ctDNA比較容易產生復發，但現在正在進行大型臨床試驗，我們靜待結果。

 

以下附上NCCN 2020的治療指引建議：

回到台灣現況，現在第二期的大腸癌若要使用化學治療，健保有給付的

「靜脈注射5-fluorouracil (5-FU)」、「口服Tegafur(Ufur,友復)」，療程為不超過兩年為限，若是想要加上Oxalipatin(歐利普)或是改用Capecitabine (Xeloda, 截瘤達)則需要自費！

參考資料：J Oncol Pract . 2017 Apr;13(4):233-241. 

-KRAS 測定：意指腫瘤本身是否有此KRAS基因變異(mutation)，比較常用在第四期的大腸癌，可以預測某些標靶治療是否有效。然而針對第二期大腸癌病人，少部分研究也發現KRAS mutation病人會必較容易有細胞分化較差的情況，但不一定會直接影響預後。

-BRAF V600E 測定：和KRAS一樣，主要用在第四期大腸癌病人使用標靶治療的參考檢查。研究顯示有BRAF mutation病人癒後比較差。

-circulating tumor DNA (ctDNA)：意指在病人周邊血液(一般抽血)中，有偵測到微小腫瘤細胞的DNA，稱做ctDNA。過去有較小型的研究顯示若病人有ctDNA比較容易產生復發，但現在正在進行大型臨床試驗，我們靜待結果。

 

以下附上NCCN 2020的治療指引建議：

痔瘡的門診治療

 在談及痔瘡的治療，原則只有一個：

 

痔瘡是天然組織，治療目標是解決「令人困擾的症狀」

痔瘡是天然組織，治療目標是解決「令人困擾的症狀」

痔瘡是天然組織，治療目標是解決「令人困擾的症狀」

 

在上一篇有提到用藥物治療、泡水等方法可以使痔瘡變小，改善肛門局部血液循環，但有些痔瘡症狀已經很嚴重，早已不回頭，，如「反覆內痔出血」、「內痔膨大掉出」、「外痔血栓」等，藥物效果很差，此時可以考慮用門診處置解決問題，免去進開刀房手術。以下介紹兩種官醫師在門診常做的治療。如「反覆內痔出血」、「內痔膨大掉出」、「外痔血栓」等，藥物效果很差，此時可以考慮用門診處置解決問題，免去進開刀房手術。以下介紹兩種官醫師在門診常做的治療。

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橡皮筋結紮法/ 枯痔法 (Rubber band ligation)

如下圖所示，先用手術夾夾住痔瘡後再套上橡皮筋，讓該顆痔瘡缺血壞死最後隨大便排出。此方法可以在門診執行，時間約莫30秒，但只能用來結紮內痔，主要是用來夾「反覆出血的內痔」，或是「內痔膨大掉出」；此法千萬不可治療外痔，否則會造成急性血栓」。總的來說，此方法快速，效果也顯著，滿意度高。

 cited from: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hemorrhoids

儘管如此，此方法依然也可能有併發症：

-急性血栓：儘管用於內痔，還是有少部分病友回家產生血栓而造成肛門劇痛而返診，此時可能要考慮手術治療。

-出血：結紮後的痔瘡在還沒完全癒合前脫落，可能會再次出血，甚至流得比治療前更多，此時要趕緊返院治療，一般來說，經紗布加壓止血即可，部分需要進開刀房縫合或切除痔瘡。

-感染：有些痔瘡壞死後沒有掉出來反而造成感染，所以官醫師施行此術式後都會開立口服抗生素給病友回家服用。

-尿液滯留：極少部分病友因結紮完肛門不適而產急性尿液滯留。因此官醫師都會請病友在門診外等候15分鐘上個小便沒問題再回家。

 外痔血栓切除手術(thrombectomy)

有些病人外痔產生血栓，如下圖所示，摸起來會痛但不碰就還可以忍受不影響生活。外痔血栓藥物治療效果有限，此時可以考慮在門診，局部注射一些麻醉藥，並且把此血栓切開擠掉。此方法要注意的是病人沒有特殊凝血功能疾病，另外，病人有服用阿斯匹靈、保栓通或是抗凝血劑都算禁忌症之一。官醫師在門診做此處置後會用紗布壓住傷口請病人診間外坐15分鐘再進來看傷口，大部分病人都可以自行止血然後回家。

 

from: https://www.crestnaturalhealthcentre.com/hemorrhoidspiles, https://www.semanticscholar.org/paper

此方法最怕持續出血的病人，此時可以再用加止血藥的紗布再次加壓，真的不行才會考慮進開刀房處理，不過發生的機率很低。

 

以上兩種門診處置，可以快速解決病人痔瘡的症狀，但不一定是萬靈丹，需要醫師和病人充分溝通，也要讓病人了解到回家保養肛門的重點，並且要回診檢視傷口。若是此兩種辦法都無法讓痔瘡症狀改善，手術切除就是最後的手段。

大腸鏡問問問~~~(持續更新)

 許多朋友聞「大腸鏡」色變，到門診來有需多相關問題詢問，身為一名「親身接受過」大腸鏡檢查的大腸直科外科醫師，下面以自身經驗和病友們的回饋來回答「大腸鏡檢查」的真相。

 

Q1: 大腸鏡檢查是什麼？

A: 簡單來說，就是有一隻約莫比50元硬幣再粗一些的管子，長度約130~170公分，從肛門口進去做檢查，長度約莫進去60~100公分，視每個人的腸子的情況而定。做的時候會打空氣和打水，有時候會有想解便放屁的感覺，但就順其自然不刻意地解出來。做的時候呈現左側臥、腳彎曲使得膝蓋碰到肚子的姿勢。

大腸鏡

cited from www.olympus-europa.com

大腸鏡檢姿勢

Cited from: Clinical Liver Disease,Vol4, No5,November2014

Q2: 大腸鏡檢之前要做什麼準備？

A: 大腸鏡因為要看清楚大腸有沒有什麼病變，所以必須要喝清腸藥(瀉藥)將大腸清理乾淨才能看得清楚。除了藥物之外，也會請病患在檢查前兩天開始吃低渣飲食(蔬菜、水果等不吃，其他可吃)，喝瀉藥後開始搭配清流質飲食(水、運動飲料、茶、清湯)，目標是排泄到大便像小便一樣清澈。部分病人不怕做大腸鏡檢查，但是對於清腸過程感到很痛苦！不過站在醫師的立場來說，如果下定決心要檢查，就做一次清乾淨，不然殘餘大便多醫師看不清楚檢查也就白做了！

Q3:大腸鏡要做多久？

A:一般正常好做的大腸鏡約莫15~20分鐘可以結束，部分病人因為身體因素導致腸鏡難做，或是有息肉要切除時，可能到30分鐘甚至1小時。

Q4 大腸鏡檢查有什麼風險？

A: 大腸鏡的風險包括：腸穿孔、脾臟損傷、出血、發燒、感染等。一般來說發生率都不高，以最嚴重的腸穿孔來說，發生率約0.012~0.016%，大約是1萬次檢查發生1~2次。大腸鏡基本上是一個侵入性檢查，所以醫師在開立檢查前會評估病人的狀況，若是風險過高則不建議做。

Q5 .大腸鏡檢查會很痛嗎？

A: 因人而異，過彎有時確實會不舒服，

大部分人(>80%)和醫師好好配合都可以清醒做完大腸鏡檢查。

大部分人(>80%)和醫師好好配合都可以清醒做完大腸鏡檢查。

大部分人(>80%)和醫師好好配合都可以清醒做完大腸鏡檢查。

 

依官醫師經驗，大腸鏡檢會痛主要幾個原因：

1.對氣體敏感：

因為做大腸鏡會打空氣將大腸撐開，部分病人會對「氣體撐開」這個動作感到不適，甚至有病患會不自主肚子一直用力將氣排除，反而造成大腸鏡檢無法繼續。

2.過彎會痛：

大腸會有幾個天然的彎道(下圖紅圈處)，有些人的腸子又特別彎曲，甚至出現髮夾彎的情況，此時腸鏡在通過這些彎道時會頂到腸壁產生不適，絕大多數情況在配合醫師的情況下都會順利通過，部分病人需要再調整一下姿勢才能通過。

Modified from: www.mayoclinic.org/diseases-conditions/colon-cancer/multimedia/colon-cancer/img-20006862

3.管子頂到腹壁：

有些病友的乙狀結腸、橫結腸很長無附著點，在腸鏡通過後會頂出腹壁產生疼痛，此時醫師會請技術員或是病患自己用手壓住頂出來的地方，讓腸鏡有個施力點繼續往前。如下面影片00:24~00:40示意圖。

4.產生迴圏(Loop): 

延續前一個原因，有時候腸子太長會在肚子裡面打轉，此時腸鏡在往前時會卡住產生痛覺，如下圖B。

From: https://www.sages.org/image-library/formation-of-loops-in-the-colon/

5.牽扯痛：

部分病患之前開過腹部手術，如消化外科、泌尿科、婦產科手術，手術後產生沾黏，使得大腸產生Z字型甚至是W字型，這樣在做大腸鏡時可能會產生牽扯痛，此類病人會建議做無痛大腸鏡。

結論：

如果真的怕痛，就選擇無痛(舒眠)大腸鏡檢查

 

Q6. 無痛(舒眠)大腸鏡怎麼做？

A: 無痛大腸鏡就是在做大腸鏡時，藉由靜脈麻醉的方式讓病患睡著(不需要插氣管內管)，在睡著的情況下完成大腸鏡檢查。由於健保沒有給付麻醉相關費用，所以這部分需要自費。

 
Q7. 無痛大腸鏡會不會因為沒有知覺，導致大腸破掉而不自知？

A: 目前沒有證據顯示無痛大腸鏡比較容易發生腸穿孔情形。而官醫師目前都是採取「單人式」大腸鏡，也就是醫師自己控制腸鏡的前進後退，可以感受到腸壁給予的回饋力量，文獻顯示「單人式腸鏡」比較不會發生腸穿孔。

Q8. 無痛大腸鏡注意事項？

A: 無痛大腸鏡因為會注射麻醉藥、鎮靜劑，所以要有家屬、朋友陪同，因為藥物代謝需要時間，做完檢查當天不可駕車、從事精密工作，也不建議做重大決策。之前有病患做完無痛大腸鏡後去血拚買了一堆東西，隔天起來完全忘記這件事情，不可不慎！

Q9. 有發現息肉會一併切除嗎？

A: 通常在做檢查前會詢問病患若是發現息肉要一併切除還是單純只做檢查。因為切息肉會有一定的風險(如出血、腸穿孔)，但息肉常常也是大腸直腸癌重要危險因子，所以事前一定要和醫師充分溝通，並且告知自身在服用什麼藥物，尤其是抗血小板、抗凝血藥品，甚至是中草藥的補藥等都盡量告知，讓醫師判斷完後再討論是否要做息肉切除！另外，大腸鏡切息肉是沒有感覺的，所以不會痛！

痔瘡藥物治療

 痔瘡是天然的組織，治療與否視症狀而定！

在官醫師的門診病人中，來諮詢痔瘡的病人很多，而其中大部分病人也不需要開刀，靠飲食、泡水(溫水坐浴)及藥物幫忙就可以緩解症狀。在此介紹痔瘡藥物用法和注意事項。

 

軟便藥：

部分病人有痔瘡外也合併有便秘問題，常常是因為便秘問題導致上廁所時間拉長，進而造成痔瘡變嚴重，所以在門診有痔瘡病人都會詢問是否有便秘。有便祕的病人除了改變生活習慣(多喝水、運動、多吃蔬菜水果等)，也會開立軟便藥使用，以下介紹官醫師服務的桃園榮民醫院常用的軟便劑。

 

MgO (氧化鎂)：可當軟便藥也可以當制酸劑，通常一天服用3~4次。腎臟不好的病人要小心使用。

 

Sennoside (變通樂、散肚秘錠)：為番瀉葉提煉物，晚上睡前服用，藥物會在大腸代謝後刺激腸道蠕動。

 

Bisacodyl tablet/ suppository (樂可舒腸溶糖衣錠/ 無秘栓劑)：大部分在睡前使用，或是空腹使用，也是會刺激腸道蠕動達到解除便秘的功用，有些病人服用時會有腹絞痛現象。Suppository是栓劑，會刺激腸黏膜達到排泄功效。

 

 

痔瘡藥膏/ 塞劑

市售痔瘡的藥膏和塞劑主要成分是麻藥、止痛藥、少許類固醇等，以下就桃園榮民醫院常用的兩種藥物作介紹

 

Benazon (平痔隆)： 一天使用2~3次

-DIPHENHYDRAMINE HCL: 抗組織胺，消腫用

-BISMUTH SUBGALLATE：收斂黏膜傷口

-ZINC OXIDE：氧化鋅，可形成保護黏膜

-BENZOCAINE (ETHYL AMINOBENZOATE)：局部麻醉劑

 

平痔隆的使用方法是直接將藥膏塗抹於痔瘡上，通常外痔摸得到可以直接敷用，但內痔需要戴手套伸進肛門塗抹，藥盒內會附一隻塑膠頭，接在藥膏後伸進肛門內輕輕擠藥膏瓶身，待2~5秒後拿出。自己使用不順手時可以拜託家人幫忙，切記不要用塑膠頭盲插肛門，容易造成肛門受傷。

 

Anti-GI supporsitory (千痔康栓劑) ：每天睡前使用

Enoxolone (Glycyrrhetic Acid): 少許類固醇，消腫抗發炎用

Lidocaine, Benzocaine(Ethyl Aminobenzoate)：局部麻醉藥

Phenylephrine HCl: 血管收縮劑，加強藥物作用

Bismuth Subnitrate: 收斂黏膜傷口

Chlorhexidine Acetate: 殺菌劑

 

使用方法是洗完澡輕輕地將栓劑塞進肛門口，要格外注意是有些病人的外痔很大會擋住肛門口，一定要確認開口再塞栓劑，不然可能會造成外痔黏膜受損進而導致出血。另外有時栓劑會軟化，可以冰到冰箱待其便應再使用。

 

此外，官醫師也會視病人肛門症狀開立一些口服止痛藥、止血藥或一些消腫的藥物搭配使用。另外還是要請病友多讓肛門泡水，泡水可以舒緩肛門括約肌，讓肛門壓力下降，也可以促進肛門附近血液循環，減緩痔瘡變大甚至縮小。

 

結語：

我們可以用一些吃的、擦的藥物搭配泡水來保養肛門，減緩痔瘡帶來的症狀，若是這些努力都嘗試了依然無法達到預期效果，再來考慮開刀！

 

痔瘡手術治療

 手術治療痔瘡的目的在於

「解決令人困擾的症狀」

「解決令人困擾的症狀」

「解決令人困擾的症狀」

 

很重要所以說三次！

 

也就是說手術目標不是把痔瘡全部挖掉，因為痔瘡是天然組織，人還是需要它，如果全部挖掉，可能會滲便(soiling)，或可能會狹窄。因此官醫師在建議病人手術之前，一定會再三確認病友的「症狀」！也會告知目標是解決痔瘡帶來的不適而非將痔瘡「全部切除」！

 

常見的痔瘡手術有主要分「傳統開法」、「超音波刀」、「hemorrhoipexy」

 

傳統開法：

現代傳統開法視病患嚴重程度切1-3顆膨大的痔瘡，有些病友是一整圈混和痔，俗稱「玫瑰花瓣型」(Rosette type)，偶而會切到4顆痔瘡。而切開的傷口依醫師個人習慣和判斷是否需要縫合。傳統開法依然是現在主流，而且歷史悠久，只要開刀順利安全有保障。

https://surgery.ucsf.edu/conditions--procedures/hemorrhoidectomy.aspx

官醫師心內話 

官醫師也多採取此方式開刀但有些許改良，主要不同在於官醫師在肛門外皮膚部分傷口會盡量縮小，並盡量減少電燒刀使用(類似燒燙傷)，減少病患術後疼痛；內痔部分則會保留較多的內皮組織，而藉由較小的傷口將痔瘡組織清乾淨，減少病人手術後肛門狹窄或腫脹的機率。

 

 高能量手術刀：

高能量手術刀，最多人使用的是「組織凝集器Ligasure」或 「協波刀 Harmonic Scalpel」。此方法開刀傷口和傳統方法差異不大，但借助超音波刀超好的止血效果，減少痔瘡傷口縫合的次數，也縮減手術時間，不但降低手術後出血風險也降低疼痛。唯一缺點是器械需要自費。

 

Focus Ultracision Harmonic Scalpel (Ethicon Endo-Surgery, Inc, Cincinnati, Ohio, USA). 
http://www.pilesfreedom.com/category/new-age-treatments

 

Hemorrhoidopexy

此方式是藉由「自動縫合釘」將膨大、鬆垮的內痔釘在肛管的壁上，本身內痔不做切除，比較像是將痔瘡整形。此方法比較適合用在內痔為主的病人，外痔嚴重的病人則還是需要將外痔切除達到治療效果。此方式最大好處是術後疼痛感較低，但是因為是「釘回去」而非切除，復發機率比上述兩種手術高！

肛門廔管/膿瘍 面面觀

 案例：

50歲陳先生是一位兢兢業業的上班族，從當兵時開始抽菸，最近因為業績壓力大煙也抽得兇，且常常一坐就是5~6小時。一星期前他發現肛門旁冒出一個像青春痘一樣的米粒，摸到就會痛，他以為是長「釘仔」起初不以為意，但這個痘痘愈長愈大，使得他坐立難安，甚至有一些發燒。今天在騎摩托車時痘痘突然「爆開」，流出一攤膿血，他嚇了一跳趕緊到官醫師門診求診。經診治是肛門廔管併肛門旁膿瘍，立刻收治住院並安排手術。

 

 

簡述：

在肛門口產生一個不正常的通道至肛門旁皮膚，稱之為廔管。此廔管的外口可能因感染化膿而產生膿瘍。

 

成因：

在肛門口的齒狀線附近，有一些分泌黏液的腺管，因為阻塞而導致向外側的肛門括約肌感染，形成一個不正常的通道，這些通道如果從肛門旁皮膚破出來稱之為肛門廔管。而肛門、直腸附近有需多充滿肌肉、脂肪、結締組織的空間，一旦這些空間受到廔管侵襲容易變成膿瘍。抽菸、衛生不佳、久坐、發炎性腸炎、血液疾病病患、免疫力不佳等都是危險因子。

 

分類：

肛門廔管：(如下圖)

括約肌間廔管(最多)、經括約肌廔管、括約肌外廔管、括約肌上廔管

肛門旁膿瘍：(如下圖)

皮下膿瘍(最多)、坐骨肛門間膿瘍、肌間膿瘍、提肛肌上膿瘍。

診斷：

絕大多數是靠病史詢問、肛門檢查即可診斷，部分複雜的廔管因為結構異常，需要做廔管攝影、經肛門超音波、電腦斷層或是核磁共振才能診斷。

 

治療：

保守性治療

在疾病初期服用抗生素和溫水坐浴等可能可以控制病情，但當廔管成熟後抗生素的效果就會大打折扣。另外若已經產生膿瘍，口服抗生素濃度可能不夠，會無法抑制疾病進展。

 

官醫師心內話：

基本上此疾病就是「外科疾病」，需要外科手術才能根治，單靠抗生素效果很難期待。

 

手術治療

切開引流：如果膿瘍已經很大了，或是離肛門口超過5公分以上，要先做切開引流釋放壓力讓膿水流出，此時通常很難找到正確的肛門廔管。有時為了讓傷口不要太大，可能會切2~3個切口中間綁透明引流管，方便之後膿水流出。引流管會在一個月後視病況在門診拆除。

 

官醫師心內話：

病人常問說為什麼知道是肛門廔管造成的膿瘍，不一次手術解決掉？原因是在膿瘍急性發炎期，找到疑似廔管的嫌疑犯絕大多數都是假的！因為組織太腫脹，真正的廔管反而難以察覺，若是弄出另一條「人為廔管」反而會增加復發率！

 

廔管切開/切除手術：如果廔管已經很成熟且通道很明確，可以採取廔管切開或是切除手術。另一方面，因為廔管勢必會經過肛門括約肌，所以如果經過的括約肌太厚，醫師怕切太多括約肌會導致手術後大便失禁，有時會採取「綁線」的方法讓廔管慢慢癒合，也盡量保留括約肌。

 

官醫師心內話：

近年來有比較新式的手術，可以將遠端的廔管移除，又盡量以破壞最少的方式結紮掉近端廔管，稱做LIFT(Ligation of Intersphincteric Fistula Tract)，但必須要是非常成熟的肛門廔管才有辦法施行。

 

皮瓣重建：部分複雜廔管單靠廔管切除手術很難根治，需要靠肛門內的黏膜層做皮瓣重建，蓋住廔管的內口，讓傷口慢慢癒合。

 

其他：台灣有部分醫師會採取在廔管內注射生物性膠水(fibrin injection)，或是塞生物性塞子(plug)，但因為做的人少，效果未知。據國外的文獻指出，這種方式簡單不痛，但成功率約20-80%，而且要有適合的病人才能施行。

 

復發率

若是有成功找到廔管並治療，復發率約4-31%，但若是複雜型廔管，或是診斷時已經伴隨有嚴重的膿瘍產生，即使治療了復發率還是偏高，約18-50%。原因很多，但最重要決定因素就是該廔管本身的複雜程度，以及是否有其他合併症，如發炎性腸炎、特殊感染等，另外症狀拖越久會越嚴重，增加治療的難度，所以有症狀盡早就醫才是上策！

乙狀結腸癌案例分享(一)

 巫先生是一名45歲的職業軍人，平時隨部隊操練身體健壯無特別隱疾，偶爾抽點菸但並無其他不良嗜好，家族也沒有特別的遺傳疾病。

最近三個月來覺得下腹悶痛有時大便帶一些血絲，一開始覺得是吃壞肚子和痔瘡發作並不以為意，但下腹悶痛情形持續，於是來官醫師門診求診，經一翻診治後安排做大腸鏡。隔兩天大腸鏡赫然發現在乙狀結腸部分長了一顆2公分腫瘤，病理切片確診為「腺癌」。

隔兩星期入院進行「腹腔鏡乙狀結腸切除手術」(微創手術)，手術十分順利，最大的傷口不到5公分，病理報告為第二期，術後不需要做化學治療但要定期追蹤，巫先生於手術後一星期出院。

左圖：乙狀結腸鏡腫瘤樣貌
中圖：手術前做記號
右圖：開完刀腫瘤模樣 (黑白處理)

官醫師心內話：

在台灣大腸直腸癌已經10年來蟬聯「新診斷癌症第一位」，其中約有20%發現時已經第四期不一定能動手術。今天這位病友一開始我並沒有想要給他做大腸鏡，只是病人一直要求只好同意的情況下意外發現一個惡性腫瘤。幸好早期發現只有第二期也沒有其他危險因子，日後追蹤就好不需要打化療。此病患也證實台灣大腸直腸癌的發生年齡確實有慢慢下降，所以在此還是建議一般民眾滿50歲一定要做一次大腸鏡。

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肛門手術後可能併發症和處理方法

1. 手術後傷口疼痛

開完刀會傷口疼痛，尤其在排便時，可使用口服/靜脈止痛劑與溫水坐浴來緩解疼痛。術後第一星期可以在大臉盆用溫水坐浴時解便，解完便再將水倒掉。

官醫師心內話：現在開刀觀念會盡量以最小的傷口處理肛門問題，所以大多數病人隔天出院回家用口服止痛藥即可，但是一定要勤泡水，甚至用蓮蓬頭溫水沖洗都可以，如此可以舒緩肛門括約肌，達到放鬆、止痛效果。

2. 解尿困難

由於手術處疼痛、止血紗布填充等因素使得尿道括約肌收縮，進而導致解尿困難，少數病人因急性尿液滯留需要放導尿管，不過在拿掉肛門紗布和溫水坐浴後幾乎所有病人都可以順利移除導尿管。病患本身若平常即有解尿困難，術後有較高的頻率產生此症狀。

官醫師心內話：由於複雜肛門廔管需要使用半身麻醉開刀，手術後要平躺6~8小時，會造成解尿更加困難，但還是跟病人平常是否解尿困難有關。好消息是幾乎所有病人隔天都可以順利拔掉導尿管回家，不必擔心。

3. 傷口處大出血(>30 ml)

有些在手術後不久發生，有些則在手術後七至十四天(出院後)發生，大部分病人可以自行緩解，少部分需要局部注射麻藥，作傷口處理甚至再縫合止血。若有此情形需立即來急診處置。

4. 感染

傷口感染、膿瘍、產生廔管，可使用抗生素治療，嚴重時可能需再次手術。

5. 肛門狹窄

目前手術的方式產生肛門狹窄的機會很少見。若是出現，可能需在門診做擴張或再次接受手術。

 

官醫師心內話：肛門會狹窄的原因大部分是本身病人肛門就比較小，開完刀傷口癒合時可能縮更小。以官醫師的習慣，手術後10天內會約一次門診，之後兩星期再約一次門診，第二次門診即會做肛門指診確認是否狹窄。現在發生狹窄機率低，但萬事無絕對，請病友一定要回診檢查傷口。

(以上說明改寫自 台北榮民總醫院大腸直腸外科 肛門手術說明書)

佛尼爾氏壞疽 (Fournier's gangrene)

簡述

佛尼爾氏壞疽 (Fournier's gangrene)是指會陰部的軟組織感染壞死，甚至是壞死性筋膜炎，因為進展快速，且大部分病人共病症很多，死亡率高達20%。

官醫師心內話

這類病人不少是長期臥床的年長病患，因為常常不是很能清楚表達那裡不舒服，或是手指指肚子，家人或是照護者以為是肚子痛，等到換尿布時才發現「屁股紅紅的」，一開始以為是尿布疹，後來越來越嚴重才趕緊就醫。

(文章最後面有真實照片)

危險因子

糖尿病, 肥胖, 酗酒, 抽菸, 腎衰竭, 肝衰竭、癌症

絕大多數會有Fournier's gangrene的病人有糖尿病，而且因為感染的關係常常血糖值都非常高，此外，因為糖尿病控制不佳，導致之後會陰傷口也會長不好，因此住院期間控制血糖是重要因素。

成因

起始於一些皮膚小傷口感染或是有肛門廔管，接著可能會先形成膿瘍或是直接沿著會陰部的筋膜感染，常常內部感染範圍比外表皮膚感染範圍多很多！而且進展快速一天內感染範圍從會陰擴散到腹部筋膜！

診斷

仔細的病史詢問、理學檢查、抽血、做影像學檢查(電腦斷層最準)或是安排超音波看睪丸等。官醫師認為病史詢問和理學檢查特別重要，藉由病史詢問看病人是否有危險因子，如糖尿病、免疫力低下等；理學檢查非常重要，因為影像學要等到組織已經發炎化膿或是非常腫脹才會顯示出來，但病人痛的範圍早就超過影像學可估計範圍了！所以用手指確認侵犯的範圍、評估是否有肛門廔管非常重要。此外現在手機相機非常普及，建議可以用病人的姓名貼和發炎範圍一同入鏡做紀錄，病人住院時可以用來比對發炎狀況，以免延誤治療。

治療

1. 廣效型抗生素：此感染皆為混和性感染，一定要用廣效型抗生素才能通殺。

2. 會診外科做手術:要會診包括直肛科和泌尿科醫師。而且若是臨床上有懷疑應該都要考慮開刀，皮膚上看得到的可能都是冰山一角。開刀的原則就是感染到那傷口就要開到那，太小的傷口會導致後續很難換藥和泡盆。要告知病人可能多次手術或是加做暫時性人工肛門！

官醫師心內話

要多次手術原因是首次開刀時，遇到發炎但尚未爛掉的軟組織，會希望靠抗生素將其感染驅除，盡量保留更多的皮膚，但有時就是會遇到傷口繼續爛掉的情形，就需要多次手術！再者，有些病人傷口很大，再加上這類病人都有多重疾病纏身，不一定可以自在下床到廁所沖洗傷口，導致將傷口包在尿布內泡在屎尿中，影響癒合甚至再次感染！遇到這種情形，都會建議病人接受大腸造口手術，讓大便改道從肚皮出來，等到會陰傷口癒合再將造口縫合。同樣道理，若是小便也會影響到傷口癒合，則小便也要改道，如放尿管。此外，官醫師的經驗是，開這類手術一定要放尿管！在開刀時才能辨別感染範圍是否有侵犯到尿道(urethra)！

3. 傷口照護：手術後照護傷口非常重要，要由醫師評估何時可以縫合傷口，何時必須繼續採取溫水坐浴(sitz bath)。

官醫師心內話

官醫師的經驗是這類病人血糖控制非常重要，必要時會診新陳代謝科醫師，一起控制血糖！此時病人若有其他內科問題，包括腎衰竭、心血管疾病等，都要一併會診專家，因為這些內科疾病沒有好，傷口難以癒合，刀開得再好也是枉然！

4. 皮膚重建：開刀時為了要控制感染，可能會切掉壞死皮膚，感染控制後會發現這些皮膚極其珍貴，過少皮膚會導致傷口無法縫合，必要時等到感染控制好可以會診整形外科做重建。

總結

佛尼爾氏是少見但嚴重的疾病，這類病人又常常是多病纏身，導致一感染就蔓延很快，即時的診斷和內外科一同介入治療是非常重要的！

(有真實照片請小心)

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肛裂面面觀

在大腸直腸外科門診，有一部份病人能清楚描述痛的特性：急性、大便時疼痛、會出血、痛到無法走路站不起來等。這些病人大多數年紀輕，多數病人會以為自己是痔瘡發作，但最常見的原因其實是「肛裂」。

好發族群

會有肛裂的病人通常生活比較容易緊張，容易焦慮，此症狀又常見於年輕、女性病患。

成因

肛裂就是指肛門口的上皮(anoderm)裂開來，最常見的原因如下

-部分病人肛門天生就比較小，加上可能肛門括約肌比較容易收縮，導致肛門壓力(resting pressure)大，所以當有較硬的糞便經過時，就可能把肛門「撐裂」。

-其他少見的原因包括感染、發炎性腸炎、肛交等等。肛裂最常見的位置在肛門後側及前側，若是非此二處，就要懷疑是少見原因的肛裂。

肛裂又有分急性(acute)和慢性(chronic)兩種，以2個月來做分別。急性肛裂發生後傷口會癒合，但是因為根本原因沒有解除，所以會反覆發生最後形成慢性肛裂。慢性肛裂會合併增生性贅皮(sentinel piles)及贅生物(hypertrophied papilla)，所以來就診的病人有時會說「摸得到凸凸一顆東西肛門口」。

診斷

肛裂的診斷絕大多數是靠病史、肛門檢查，但是少見原因的肛裂有時要靠病原培養或是切片病理報告才能診斷。過去的經驗是光要請病人撥開自己的屁股都非常痛，若是如此臨床上並不會強迫要做肛門指診，但是至少要用「看」的做診斷。

治療

治療部分可以分「保守治療」及「手術治療」兩種。

保守治療：

1.     改變生活型態，多吃蔬菜水果多運動不久坐。

2.     服用軟便藥、口服止痛藥、擦的局部止痛藥膏(Lidocaine)、溫水坐浴(sitz bath)。

3.     打肉毒桿菌(botulinum toxin)，注射時痛且效果不好。

4.     高壓氧(hyperbaric oxygen)，治療期間長且需要配合其他治療。

單靠保守治療約莫50%病人就會改善！

手術治療：

1.     括約肌撐開術(sphincter stretch)：打局部麻醉後用撐開器(dilator)或是手指將括約肌撐開，但是此方法容易直接將內括約肌拉裂、拉斷，臨床上少用。

2.     括約肌部分切開術(partial sphincterotomy)：有分密閉式(closed)及開放式(open)兩種方式，目標都是將增厚、纖維化的內括約肌切開一部份，大多數是切在兩側的括約肌(比較厚)。括約肌切開後整個肛門會變鬆，大便比較好解，肛裂的傷口會慢慢癒合。此兩種方法效果差不多，術後也不太疼痛，只是要注意術後可能流血問題，但發生率低，目前是治療肛裂主流、標準方法！

併發症:

基本上併發症很少，有些人會擔心內括約肌被切掉一部份會造成日後大便失禁，基本上不會！會造成術後失禁的原因大多數是病人在手術前就已經有容易滲便(Stool soiling)的問題，基本上做部分括約肌切開術目標是讓肛裂癒合，至於失禁的原因有很多，需要做其他檢查才能診斷。此外也有人會產生出血、傷口感染、產生肛門廔管、膿瘍等問題，但都十分少見且容易處理！