直腸癌治療--手術前電療及化學治療

 

近期有幾位病人皆診斷出中低位的直腸癌，做肛門指診時即可摸到腫瘤，而大多症狀都是解血便、解便解不乾淨、部分腸阻塞現象。做電腦斷層、大腸鏡時就發現腫瘤體積大、長，或是病人為男性，骨盆腔狹窄等。在確定沒有遠端轉移的情況下，我都建議病人先接受「手術前電療+化療」(neoadjuvant concurrent chemoradiation therapy, nCCRT)，之後再開刀，一來讓腫瘤體積縮小手術難度降低，二來可以降低局部復發率，為此治療方式在診間和病人及病人家屬解釋，以下是常見的Q&A。

 

Q1 直腸和大腸差別在那？

A: 大腸(結腸)長度約100~150公分，從肚子右下方盲腸開始走一個ㄇ字型，橫越腹腔一圈後在最後腹腔左下方乙狀結腸和直腸相接。直腸位於骨盆腔內，長度約12~15公分，上緣和乙狀結腸相接，下緣和肛管(Anal canal)相連，最後到肛門口。直腸的管徑比大腸粗，且全部位於骨盆腔內，我常和病人比喻是「大便的倉庫」，當倉庫滿的時候就會有便意感，最後和肛門協同作用，將大便「出貨」排出肛門口，這個動作牽涉到直腸、肛門、骨盆腔許多肌肉配合，皆是由神經控制。

 

Q2 直腸癌和大腸癌期別有差嗎？

A: 我們現在最常見的大腸直腸癌都是在討論「腺癌」(adenocarcinoma)。以大腸直腸線癌來說，根據國際線在最常用的分類法AJCC (American Joint Committee on Cancer)，去看腫瘤的TNM分法，分別是「腫瘤侵犯深度」(T )、「淋巴轉移數目」(N)、「遠端器官轉移」(M)，大腸、直腸癌兩者沒有太大的差別。以直腸癌而言，T1, T2無淋巴轉移(N0)為第一期；T3, T4無淋巴轉移(N0)為第二期；不論T，有淋巴轉移(N+)皆為第三期；不論T、不論N，只要有遠端器官轉移(M+)皆為第四期！前三期的治療主力是「手術」，第四期的治療主力是「化療+標靶」。

 

Q3 大腸癌、直腸癌兩者手術上有差別嗎？

A: 第一到第三期的大腸直腸癌的主力治療都是「手術」，不過在做直腸手術的時候有幾個特別考量點：

1.位置：因為直腸位於骨盆腔最深處，不管是傳統手術、微創手術難度都比較高，尤其遇到男性天生骨盆腔較窄、肥胖病人，或是腫瘤體積較大時，更會增加手術困難度。

2.功能：上面提到，直腸特殊的排便功能是難以取代的，直腸因為腫瘤被切掉，倉庫變小的，出貨次數就會提高，所以手術後大部分病人初期會產生頻便、滲便等症狀。

 

Q4 聽起來直腸癌手術比較困難，那為什麼要加上「手術前電化療」？

A: 由於直腸癌手術比較困難，1990年代以前的醫師也發現，直腸癌手術病人「局部復發率」(復發腫瘤長在骨盆腔內)也比大腸癌病人高，約莫20-30%，而且大部分在開完刀2年內；一旦發現局部復發，免不了再次手術，而再次手術往往會無法保留肛門，即使保留，功能也非常差。所以開始有醫師在手術前後加上化療、電療做治療，最後發現在「手術前做電化療」的效果最好，局部復發率甚至降到5-7%，也因此蔚為主流！目前建議第二期、第三期直腸癌病人接受「手術前做電化療」。

 

Q5 「手術前電化療」有什麼好處？

A: 常見的優點包括讓腫瘤縮小，降低手術難度，提高肛門保留機率、降低局部復發率、部分病人(約15-20%)會因為手術前電化療讓腫瘤完全消失，這些病人接受手術後病理醫師判讀為「沒有癌細胞」，稱為pathological complete response (pCR)，這些病人的預後非常好！

 

Q6 「手術前電化療」有什麼壞處？

A: 很少部分腫瘤對於電化療抵抗性強，會因為電化療的關係延遲手術，導致疾病惡化，電療的副作用包括其他骨盆腔其他器官(膀胱、子宮、卵巢等)損傷、神經損傷，或是好幾年後產生廔管、發炎等併發症。

 

Q7 「手術前電化療」療程如何？

電療部分有分長療程25-28次(劑量45-50Gy)或是短療程5次(劑量25Gy)，癌症控制效果差不多。病人在這這段時間每天去醫院接受幾分鐘的電療，基本上副作用不會太大。化療部分有分口服或是靜脈注射，端看醫師的判斷和病人的反應而定，當然口服藥吸收效果比不上靜脈注射，但是靜脈注射化療藥和電療同時施行時，產生的副作用比較大，病人有時會比較累，或是產生腹瀉、血球降太低等狀況。完成電療後一般會等8-12週後開刀，因為這樣電療的效果才會顯現，也有醫師會讓病人等到14週，等越久電療的效果會更明顯，但也不能無限期等待，怕殘存的癌細胞會蔓延！

 

Q8 直腸癌病人都要接受「手術前電化療」？

A: 目前「第一期直腸癌」建議直接開刀不需要接受「手術前電化療」；第四期直腸癌治療主力是化療+標靶，若有開刀的可能和需要，需要各醫院大腸直腸癌多專科團隊會議討論，甚至可能會採取短療程電療等。另外近幾年研究，上位直腸癌(腹膜轉折以上above peritoneal reflection)，有些醫師會直接建議開刀不需要電療，端看每位病人的狀況而定。此外，目前台灣的治療主流大多是跟著歐美的治療準則，但我們鄰近的日本治療指引中，只有針對腫瘤很大、跟盆腔很窄的病人才會建議用電療，不然日本醫師很多都是直接開刀處理第二、第三期直腸癌。不過值得注意一點，日本的直腸癌手術會要求清除骨盆腔兩側壁的淋巴結，和歐美台灣的手術準則略有不同。

 

Q9 是否可以只接受「手術前電化療」而不手術切除呢？

A: 不一定！上面有說到，單純接受「手術前電化療」後，約莫20%病人會達到腫瘤完全消除(pCR)，也就是說，病人的癌細胞「完全消失」，再用手術切除似乎沒有必要。但是要如何不手術而得知癌細胞已經完全切除？現在臨床上可以用的方法有「指診檢查」、「抽血追蹤癌指數」、「大腸鏡檢查、切片」、「影像學檢查」(通常是MRI)四種，因為直腸癌在電化療後可能會縮成像傷口的「疤」一樣，所以醫師在經過上述四種檢查後，有很高的信心病人已經達到癌細胞消失(臨床上會說cCR, clinical complete response)，那可以建議病人採取watch-and-wait方式，就是「密切觀察治療」，通常是3個月到半年就是追蹤一次上述的四種檢查，如果有任何一項檢查異常，就會建議病人進行手術！當然，接受「密切觀察治療」的病人因為沒有手術，直腸保持完整，生活品質比較高，且不用承擔手術風險，但是相對的，因為沒有手術，腫瘤的「遺跡」中是否還有殘餘惡性細胞就不得而知，所以還是有可能有轉移、復發的風險。結論就是每個病人治療情況不一定相同，如果病人接受「手術前電化療」後醫師有高度信心達到cCR，確實可以和醫師討論是否採取watch-and-wait方式治療。

 

Q10 直腸癌接受「手術前電化療」再接受手術切除，之後還要接受輔助性化學治療(adjuvant chemotherapy)？

A: 除非病理報告說腫瘤已經完全消失，達到pCR，不然都會建議接受輔助性化學治療。因為「手術前電化療」會讓腫瘤的期別降低，可能手術前影像報告推估是第三期，經過「手術前電化療」+手術後，病理報告寫第二期甚至第一期，但是這是經過電療的結果，不能完全推論一開始的腫瘤期別。因此一般都會建議繼續接受輔助性化學治療，不過是用口服還是針劑化療，倒是可以依病情和醫師討論。