肛門廔管/膿瘍 面面觀

 案例：

50歲陳先生是一位兢兢業業的上班族，從當兵時開始抽菸，最近因為業績壓力大煙也抽得兇，且常常一坐就是5~6小時。一星期前他發現肛門旁冒出一個像青春痘一樣的米粒，摸到就會痛，他以為是長「釘仔」起初不以為意，但這個痘痘愈長愈大，使得他坐立難安，甚至有一些發燒。今天在騎摩托車時痘痘突然「爆開」，流出一攤膿血，他嚇了一跳趕緊到官醫師門診求診。經診治是肛門廔管併肛門旁膿瘍，立刻收治住院並安排手術。

 

 

簡述：

在肛門口產生一個不正常的通道至肛門旁皮膚，稱之為廔管。此廔管的外口可能因感染化膿而產生膿瘍。

 

成因：

在肛門口的齒狀線附近，有一些分泌黏液的腺管，因為阻塞而導致向外側的肛門括約肌感染，形成一個不正常的通道，這些通道如果從肛門旁皮膚破出來稱之為肛門廔管。而肛門、直腸附近有需多充滿肌肉、脂肪、結締組織的空間，一旦這些空間受到廔管侵襲容易變成膿瘍。抽菸、衛生不佳、久坐、發炎性腸炎、血液疾病病患、免疫力不佳等都是危險因子。

 

分類：

肛門廔管：(如下圖)

括約肌間廔管(最多)、經括約肌廔管、括約肌外廔管、括約肌上廔管

肛門旁膿瘍：(如下圖)

皮下膿瘍(最多)、坐骨肛門間膿瘍、肌間膿瘍、提肛肌上膿瘍。

診斷：

絕大多數是靠病史詢問、肛門檢查即可診斷，部分複雜的廔管因為結構異常，需要做廔管攝影、經肛門超音波、電腦斷層或是核磁共振才能診斷。

 

治療：

保守性治療

在疾病初期服用抗生素和溫水坐浴等可能可以控制病情，但當廔管成熟後抗生素的效果就會大打折扣。另外若已經產生膿瘍，口服抗生素濃度可能不夠，會無法抑制疾病進展。

 

官醫師心內話：

基本上此疾病就是「外科疾病」，需要外科手術才能根治，單靠抗生素效果很難期待。

 

手術治療

切開引流：如果膿瘍已經很大了，或是離肛門口超過5公分以上，要先做切開引流釋放壓力讓膿水流出，此時通常很難找到正確的肛門廔管。有時為了讓傷口不要太大，可能會切2~3個切口中間綁透明引流管，方便之後膿水流出。引流管會在一個月後視病況在門診拆除。

 

官醫師心內話：

病人常問說為什麼知道是肛門廔管造成的膿瘍，不一次手術解決掉？原因是在膿瘍急性發炎期，找到疑似廔管的嫌疑犯絕大多數都是假的！因為組織太腫脹，真正的廔管反而難以察覺，若是弄出另一條「人為廔管」反而會增加復發率！

 

廔管切開/切除手術：如果廔管已經很成熟且通道很明確，可以採取廔管切開或是切除手術。另一方面，因為廔管勢必會經過肛門括約肌，所以如果經過的括約肌太厚，醫師怕切太多括約肌會導致手術後大便失禁，有時會採取「綁線」的方法讓廔管慢慢癒合，也盡量保留括約肌。

 

官醫師心內話：

近年來有比較新式的手術，可以將遠端的廔管移除，又盡量以破壞最少的方式結紮掉近端廔管，稱做LIFT(Ligation of Intersphincteric Fistula Tract)，但必須要是非常成熟的肛門廔管才有辦法施行。

 

皮瓣重建：部分複雜廔管單靠廔管切除手術很難根治，需要靠肛門內的黏膜層做皮瓣重建，蓋住廔管的內口，讓傷口慢慢癒合。

 

其他：台灣有部分醫師會採取在廔管內注射生物性膠水(fibrin injection)，或是塞生物性塞子(plug)，但因為做的人少，效果未知。據國外的文獻指出，這種方式簡單不痛，但成功率約20-80%，而且要有適合的病人才能施行。

 

復發率

若是有成功找到廔管並治療，復發率約4-31%，但若是複雜型廔管，或是診斷時已經伴隨有嚴重的膿瘍產生，即使治療了復發率還是偏高，約18-50%。原因很多，但最重要決定因素就是該廔管本身的複雜程度，以及是否有其他合併症，如發炎性腸炎、特殊感染等，另外症狀拖越久會越嚴重，增加治療的難度，所以有症狀盡早就醫才是上策！