佛尼爾氏壞疽 (Fournier's gangrene)

簡述

佛尼爾氏壞疽 (Fournier's gangrene)是指會陰部的軟組織感染壞死，甚至是壞死性筋膜炎，因為進展快速，且大部分病人共病症很多，死亡率高達20%。

官醫師心內話

這類病人不少是長期臥床的年長病患，因為常常不是很能清楚表達那裡不舒服，或是手指指肚子，家人或是照護者以為是肚子痛，等到換尿布時才發現「屁股紅紅的」，一開始以為是尿布疹，後來越來越嚴重才趕緊就醫。

(文章最後面有真實照片)

危險因子

糖尿病, 肥胖, 酗酒, 抽菸, 腎衰竭, 肝衰竭、癌症

絕大多數會有Fournier's gangrene的病人有糖尿病，而且因為感染的關係常常血糖值都非常高，此外，因為糖尿病控制不佳，導致之後會陰傷口也會長不好，因此住院期間控制血糖是重要因素。

成因

起始於一些皮膚小傷口感染或是有肛門廔管，接著可能會先形成膿瘍或是直接沿著會陰部的筋膜感染，常常內部感染範圍比外表皮膚感染範圍多很多！而且進展快速一天內感染範圍從會陰擴散到腹部筋膜！

診斷

仔細的病史詢問、理學檢查、抽血、做影像學檢查(電腦斷層最準)或是安排超音波看睪丸等。官醫師認為病史詢問和理學檢查特別重要，藉由病史詢問看病人是否有危險因子，如糖尿病、免疫力低下等；理學檢查非常重要，因為影像學要等到組織已經發炎化膿或是非常腫脹才會顯示出來，但病人痛的範圍早就超過影像學可估計範圍了！所以用手指確認侵犯的範圍、評估是否有肛門廔管非常重要。此外現在手機相機非常普及，建議可以用病人的姓名貼和發炎範圍一同入鏡做紀錄，病人住院時可以用來比對發炎狀況，以免延誤治療。

治療

1. 廣效型抗生素：此感染皆為混和性感染，一定要用廣效型抗生素才能通殺。

2. 會診外科做手術:要會診包括直肛科和泌尿科醫師。而且若是臨床上有懷疑應該都要考慮開刀，皮膚上看得到的可能都是冰山一角。開刀的原則就是感染到那傷口就要開到那，太小的傷口會導致後續很難換藥和泡盆。要告知病人可能多次手術或是加做暫時性人工肛門！

官醫師心內話

要多次手術原因是首次開刀時，遇到發炎但尚未爛掉的軟組織，會希望靠抗生素將其感染驅除，盡量保留更多的皮膚，但有時就是會遇到傷口繼續爛掉的情形，就需要多次手術！再者，有些病人傷口很大，再加上這類病人都有多重疾病纏身，不一定可以自在下床到廁所沖洗傷口，導致將傷口包在尿布內泡在屎尿中，影響癒合甚至再次感染！遇到這種情形，都會建議病人接受大腸造口手術，讓大便改道從肚皮出來，等到會陰傷口癒合再將造口縫合。同樣道理，若是小便也會影響到傷口癒合，則小便也要改道，如放尿管。此外，官醫師的經驗是，開這類手術一定要放尿管！在開刀時才能辨別感染範圍是否有侵犯到尿道(urethra)！

3. 傷口照護：手術後照護傷口非常重要，要由醫師評估何時可以縫合傷口，何時必須繼續採取溫水坐浴(sitz bath)。

官醫師心內話

官醫師的經驗是這類病人血糖控制非常重要，必要時會診新陳代謝科醫師，一起控制血糖！此時病人若有其他內科問題，包括腎衰竭、心血管疾病等，都要一併會診專家，因為這些內科疾病沒有好，傷口難以癒合，刀開得再好也是枉然！

4. 皮膚重建：開刀時為了要控制感染，可能會切掉壞死皮膚，感染控制後會發現這些皮膚極其珍貴，過少皮膚會導致傷口無法縫合，必要時等到感染控制好可以會診整形外科做重建。

總結

佛尼爾氏是少見但嚴重的疾病，這類病人又常常是多病纏身，導致一感染就蔓延很快，即時的診斷和內外科一同介入治療是非常重要的！

(有真實照片請小心)