巨結腸症--案例分享及簡介

 

H君年輕時為商場強人，縱橫捭闔好不風光。幾年前投資生意失敗家裡又遭逢變故，於是將自己關在老家內足不出戶，太太小孩也都離開他。意志消沉之下開始成天躺床，每天除了小便外幾乎都在床上看天花板，三餐也不固定，住在附近的家人每天送餐，但H君也是有一餐每一餐。前年太太回家探望，發現情況不對，H君臉頰、四肢削瘦但肚子脹得跟氣球一樣，已經好久沒有正常排便，於是帶來醫院就診。電腦斷層發現整段大腸、直腸都腫脹，放置肛管只能部分減壓，大腸鏡發現整段大腸鬆弛沒彈性，診斷為「巨結腸症」(megacolon & megarectum)，連續嘗試各種藥物治療均失敗。與腸胃科、精神科、家屬、病人討論後決定將無功用的大腸全切除並直接小腸接直腸手術(Subtotal colectomy + ileorectal anastomosis)。

手術順利，住院期間雖併發肺炎但治癒順利出院。回門診時告訴我在家不需要任何藥物就能正常大便，甚至一天會上2-3次，看到病人微笑的神情，這可能就是外科醫師最大的成就感吧。

簡介「巨結腸症」(Megacolon)

 顧名思義，大腸因為各種原因而不正常變寬變長變大，進而影響大腸蠕動，造成腹脹、腹痛等症狀。常見的原因包括：感染、藥物、慢性疾病、先天原因、不明原因等。感染部分在台灣最常見的應該是困難縮狀包子桿菌感染(Clostridium difficile infection, CDI)；藥物部分包括部分精神科用藥或是長期使用止瀉藥等；慢性疾病如各種原因長期臥床、慢性便秘；最後先天因素最常見的Hirschsprung’s disease，這是因為大腸某一段神經發育不正常而導致變寬變大，不過通常在兒童或是青少年就會診斷。

 

診斷

診斷巨結腸症主要是依據病人症狀、成因和影像學，一般來說若是影像(X-ray)上整段大腸變寬合併盲腸直徑大於12公分就可以說是巨結腸症，加上其他段大腸直徑超過8公分、直腸直徑超過10公分就更加可以確診。大腸鏡會發現大腸整個彭大，彷彿進入一個洞穴一般找不到路。

 

治療

大部分的巨結腸症是暫時的，對症下藥後都可以回復，若是藥物治療失敗，加上病人症狀持續，經過多專科會議討論以及充分與病人和家屬溝通後才會進行手術。手術方法很多，部分醫師主張將沒有功能和主要症狀的那一段大腸切除，但是臨床上很難確切知道那一段是主要問題，所以另一派作法是將大腸全切除直接將小腸接到直腸。

罕見的闌尾息肉--介紹與案例分享

 <案例分享>

G先生是一位約莫75歲的紳士，母親20多年前因大腸癌去世，因此G先生非常注意腸道健康，每2-3年都會主動要求做大腸鏡檢查。三個多月前來找我做無痛大腸鏡，照慣例大腸鏡順利一路從肛門口到盲腸，因為我在訓練期曾經在盲腸處吃過虧，所以在「盲腸」、「闌尾開口」、「迴盲瓣」檢查特別仔細！結果居然在闌尾開口發現一個息肉，明顯是從闌尾內部長出來的(下圖左)，考量到安全性的問題，無法直接用大腸鏡切除。回到門診我安排了電腦斷層排除看到的息肉不是腫瘤的冰山一角，應該單純只是個息肉(下圖中)。與G先生充分討論後，安排了「腹腔鏡闌尾切除手術」，手術中確定息肉被完整拿下來(下圖右)！G先生手術後兩天順利出院，回診時病理報告也只是一般的良性腺瘤(tubular adenoma)，切除即可，不用再做額外治療！G先生也如釋重負。

 

 

<闌尾息肉(appendiceal polyp)>

 

闌尾息肉發生率極低，大多是做大腸鏡、開刀時意外發現。絕大多數的闌尾息肉都是良性的，但如果非單純息肉，就要算是「闌尾腫瘤」。以闌尾腫瘤而言，最常見是纇瘤(Carcinoid, Neuroendocrine tumor)，其他包括黏液瘤(mucinous tumor)，也是有可能出現惡性腺瘤(adenocarcinoma)。

 

治療：

內視鏡切除：一般息肉有高手可以用大腸鏡切除，用線圈將息肉拉出來後再切除，但是除了技術性高，另外因為闌尾和盲腸腸壁都非常薄，在做息肉切除時會有穿孔的危險性！

單純闌尾切除：如同G先生的例子，就是將闌尾切除，要注意的是標本完整性！因為現在腹腔鏡闌尾切除手術多是用自動縫合釘切除，所以有可能會發生闌尾息肉或是腫瘤「部分切除」，而使得殘留在盲腸處。因此在手術中檢查就非常重要。

盲腸切除手術：如果用單純的闌尾切除手術無法完正切除掉闌尾息肉或是良性腫瘤，就要考慮切除掉盲腸，不過這項手術就變得比較複雜切風險也較高，需要找消化外科、大腸直腸外科醫師執行！

 

<病理報告是惡性！>

如果運氣不好手術後病理報告是惡性的腫瘤，可能必須要在接受右半大腸切除手術，以期達到癌症治療目的！此時就要和醫師有充分討論了！

<Reference>

1.   VideoGIE . 2019 Jan 17;4(3):136-139. doi: 10.1016/j.vgie.2018.11.009. eCollection 2019 Mar.

2.  Gastroenterol Hepatol Open Access 2016, 5(6): 00164

案例分享--肛門廔管新式手術 LIFT

 肛門廔管是常見的問題，要根治幾乎要靠手術治療。傳統開刀方式是將廔管切開或是切除，靠病人自身癒合能力慢慢復原。對於一般開口在肛門旁的廔管而言，傳統開刀方式足矣，但是遇到開口離肛門口較遠的廔管，傳統開法會造成太大的傷口，造成術後疼痛，且可能切掉過多的括約肌造成失禁。2007年由泰國醫師Rojanasakul提出新觀念：將廔管在近端結紮、開口封閉，遠端的廔管挖掉(core out)，英文名稱是「Ligation of Intersphincteric Fistula Tract」簡稱LIFT。好處是傷口小，病人術後疼痛感較低，且研究顯示復發率不高。LIFT手術經多年推廣後也被各國醫師認同且有部分改良。

最近有位病人Z來找我也是有一個長廔管，遠端開口在右前方離肛門口約6公分，不時會有大便從洞口排出，造成內褲汙染且臭味難聞，這種惱人的症狀已經快兩年。來門診經過診治之後我做了一個「改良LIFT手術」。
 

先從外口將整條廔管分離出來，從靠近肛門口的地方打開找到廔管

 

由於病人的內口很靠近肛門屬於低位開口，所以我選擇直接打開廔管

 開完病人約莫只會有兩個小傷口，手術後一個月即會癒合

 

這種新式手術方式能讓傷口縮小、減少疼痛、加速傷口復原，面對「長廔管」確實是另一種不錯的手術方式！

Reference:
J Med Assoc Thai. 2007;90(3):581–586.

猛爆性 困難梭狀桿菌大腸炎的手術治療

 

前兩天我的一位大學好友S打電話給我，本來以為是來拜年兼閒話家常，沒想到講沒兩句就要問我的意見。

 

「阿官阿，我有一個70多歲病人本來是肺炎住院打抗生素，打了一星期後開始腹瀉，結果一驗是pseudomembranous colitis，後來抗生素改了打Vancomycin，本來好一些但這兩天又更嚴重，肚子一摸就痛，感覺快變成fulminant Clostridium difficile colitis，你覺得要開刀開掉嗎？」

 

S是一名厲害的內科醫師，基本上如果他覺得藥物治療沒效需要開刀的病人，外科看過後十之八九就是會被推進開刀房，所以當他問我是否要開刀時，我下意識就覺得這個病人要開刀！

 

但是，一位「猛爆性困難梭狀桿菌大腸炎」fulminant Clostridium difficile colitis要怎麼開？大腸全切？部分切？不要切大腸只拉小腸造口？

 

先說我自己的結論：

-大部分「困難梭狀桿菌大腸炎」都可以用內科療法治癒！

-進展到「猛爆性困難梭狀桿菌大腸炎」時，若發現病人已經出現「腹膜炎症狀」(peritoneal signs)，應該要尋求外科醫師評估。

-施行腹部電腦斷層以排除腸穿孔、腸壞死現象，若已經出現上述情形，就是建議病患施行全大腸切除手術(Total abdominal colectomy)

-若無明顯腸穿孔，和病患、家屬說明清楚病人本身狀況為最重要生存決定因子並詳細說明兩項手術好壞處。

-最後，我的看法是若內科醫師已經認為內科治療效果有限，基本上就是要做全大腸切除(Total abdominal colectomy)，因為如果病人病況已經讓藥物治療沒效，肯定是重病時期，幾乎「只有一次機會」，要慎重以對！」上全身麻醉開刀！

-如果評估病人還可以上全身麻醉先做一個小腸造口再沖萬古黴素治療，那內科醫師幾乎先會用各種可能的抗生素，而不會會診外科醫師，所以外科基本上很難遇到這種病人！

 

 

困難梭狀桿菌大腸炎簡介：

困難梭狀桿菌(Clostridium difficile)(以下簡稱C. dif)是厭氧性格蘭陽性桿菌，在人體外長會以「孢子」形式存在在醫療場所中，會藉由各種醫療或非醫療行為彼此傳遞，常常會感染頻繁進出醫療院所或是住院病人。病菌由口腔進入腸胃道，正常人免疫力正常，且腸胃道中有益生菌可以抑制C. dif生長，但對於免疫力差的病人，如糖尿病、癌症、老人、小孩等，或是「正在使用抗生素」的病人，就有可能引起感染。絕大部分C. dif感染的症狀是腹痛、腹瀉，稱做偽膜性大腸炎(pseudomembranous colitis)，一般來說可以用抗生素治療，包括甲硝唑(Metronidazole)、萬古黴素(Vancomycin)、鼎腹欣(Fidaxomicin)等。而對於已經在生病的病人感染到此病更是雪上加霜，偶而會進展到「猛爆性困難梭狀桿菌大腸炎」(fulminant Clostridium difficile colitis)，嚴重腹痛、產生敗血性休克等，此時我們大腸直腸外科醫師就會被會診，評估是否需要開刀治療！

 

開刀治療比較

以往教科書和老師們都教我們若是決定要開刀，就是開刀進去把大腸做全切除再加做一個小腸造口，好處是把感染源(大腸)全部拿掉，壞處是開刀範圍很大，要切除全部大腸，開刀併發症多且手術後發炎反應劇烈。2011年有學者提出開刀做一個小腸造口(loop ileostomy)，讓腸液改道不經過大腸，另外從造口伸一隻管子到大腸進行萬古黴素(Vancomycin)沖洗。好處是手術範圍小、手術時間短、手術併發症少；最大的壞處包括無法在術中評估大腸狀況，恐無法診斷大腸是否壞死、穿孔等狀況！此外因為不能在手術中控制感染源，以至於開完刀依然有可能繼續感染甚至變成敗血性休克。

 

現有研究證據：

因為這種病人較少，且大多病況不佳，實難進行雙盲隨機試驗，所以現有的研究都是回溯性研究，證據等級較低，但綜合各家研究統合分析，結論如下：

-不論是大腸全切除(total abdominal colectomy)或是做小腸造口(loop ileostomy)，兩者死亡率相當。

-病人存活率決定於本身疾病嚴重度(是否休克、腎衰竭等)

-活下來的病人中只做小腸造口+萬古黴素沖洗的病人有較高的機會可以把造口關回去且手術併發症少。

-整體來說，只做小腸造口病人手術相關併發症比較少！-

 

 

經過一番討論，我最後建議S君找大腸直腸外科醫師評估，是否要做全大腸切除。

S君：「我就知道要開刀，會診單剛才就打好了，只是找你confirm一下，增強我自己的信心，等一下打給他們總醫師就說是你建議要開的好了！」

我：「麥修害阿…」

 

參考資料：

1. Dis Colon Rectum . 2021 Feb 1;64(2):151-155

2. Dis Colon Rectum . 2020 Sep;63(9):1317-1326

3. J Trauma Acute Care Surg . 2017 Jul;83(1):36-40.

低渣飲食

低渣飲食

 「大腸鏡檢查兩天前開始，請採取低渣飲食。」

「重大腹部手術後，請採取低渣飲食。」

「醫師，你說要低渣飲食，我可不可以喝牛奶或是紅豆湯啊？」

 

大部分人第一次聽到「低渣飲食」應該是在大腸鏡檢查前，衛教人員或醫師告知要用低渣飲食，避免高纖維的蔬菜水果等食物，不過低渣飲食究竟是什麼？那些東西是低渣？還有為什麼要吃低渣飲食？

  

「渣」是什麼？

 我們吃的食物裡面有些無法被消化液完全消化吸收，如水果的纖維、種子、蔬菜的梗、五穀米、油炸的外皮、魚皮等，或是部分食物經過大腸時無法被大腸內細菌發酵分解，這些經過消化道到達終點 --直腸時會和消化液、腸道脫落細胞混在一起變成糞便，而這些東西就是「渣」(Residue)！

 

 什麼是「低渣」？

學理來說其實沒有特別定義多少纖維含量的食物叫做「低渣」，而且基本上是不可能測量食物裡頭有多少「渣」！既然無法知道「渣」的量，只能改算另一個能計量的食物--「纖維」(fiber)！纖維是泛指天然產生的多醣體，而這些多醣體無法被消化液吸收，也無法被大腸內的細菌發酵分解，所以常常「低渣」就會和「低纖維」互用！目前比較能接受的說法是每日吃入的纖維小於10克(fiber <10g/day)即可稱做是低渣！

 
 為什麼要吃「低渣飲食」？

一般來說，會吃到低渣飲食的情況就是希望糞便可以減少！或是減少難消化的食物體積，避免在腸道中塞車卡住！主要情形如下：

-大腸鏡檢查前：

為了將大腸清乾淨才能讓檢查順利完成，所以通常會在大腸鏡檢查前兩天採取低渣飲食。

-腸道手術前後：

同樣道理，低渣飲食可以避免糞便產生，對於需要接受腸道手術的病人而言可以減少手術中的汙染，減少傷口感染機率！而接受過腸道手術後醫師可能有做「腸吻合」或是手術後沾黏的現象，導致腸道變窄或是脆弱的狀況，醫師可能會建議先採取低渣飲食的方式！

-發炎性腸炎：

腸道如果發炎，不論是放射線治療後、感染等，腸道變窄或是比較脆弱，低渣飲食就是過渡的方式！

 

那些是「低渣食物」？

網路上有很多醫院營養室有提供菜單，這裡簡單說明食物選擇的原則：

主食：白米飯，精緻的澱粉類，如麵包、蛋糕等；要避免五穀米、糙米、地瓜或是芋頭。

肉類：大魚大肉盡量吃！但是要去魚皮、避免肉筋。

蔬菜：盡量避免，若真要吃只能吃嫩葉、瓜類！注意：將蔬菜打碎是沒有用的！因為打碎只是取代掉牙齒跟胃的功能，並不能變成低渣飲食！

水果：盡量避免，若真要吃要選擇纖維少的水果，如葡萄、西瓜、香蕉、蘋果等，其他柑橘類等。

其他：避免吃牛奶、豆類(紅豆、綠豆)、油炸食物等！

 

為什麼不能吃牛奶、豆類？

牛奶進入到胃裡頭會產生凝集，變得難以消化，就會變成「高渣食物」，另外有部分病人有乳糖不耐的問題，喝牛奶反而會造成腹瀉！另外豆類容易產氣，這些氣體早成腸道內壓力提升，反而造成不適！另外豆漿是可以喝的，但是「高纖豆漿」則要避免！

第二期大腸癌要做化學治療嗎？

最近開的幾個大腸癌病患不約而同都是第二期，有些病人年輕有些病人年紀大，是否要接受手術後的輔助性化學治療一直是熱門話題，以下整理了2020年版NCCN guideline (美國國家癌症治療指引)和2017年JOP一篇脈絡寫得很清楚文章。

 

先說結論：

病人開完刀診斷為第二期大腸癌，醫師會根據腫瘤的「MSI檢測」、「腸阻塞/腸穿孔」、「病理危險因子」等建議是否使用輔助性化學治療！當然，病人的意願、年齡、身體狀況、經濟能力、家庭狀況都是是否使用化療的重要參考！

從1999年至2009年有許多針對大腸直腸癌化學治療的人體試驗，那十年可以說是大腸癌治療的黃金年代，由於藥物的進步使得治療成績也進步，大幅度增加病人的壽命。然而這些人體試驗沒有特別單單針對「第二期」大腸癌做研究，但許多研究都有納入第二期的病人，因此需多現在的治療建議是由「次分析」(subgroup analysis)而來，或是經由回溯性研究(retrospective study)的結果。

 

首先，大腸癌第二期的定義是腫瘤侵犯到大腸壁最外層(T3)、或侵犯到腸壁外的腹膜層甚至是附近器官(T4)，這兩個期別都是手術切下腫瘤後由專業的病理科醫師做判讀。而是否要做化療主要是三個決定因素：

 

臨床危險因子

病理危險因子

MSI測定

 

臨床危險因子：

有腸阻塞或是腸穿孔的病人統計起來就是有較高的復發率，而且常常都是腹膜內轉移，所以初診斷有阻塞或是穿孔的病人術後會建議做化學治療。

病理危險因子：

-T4分期：第二期大腸癌包括T3, T4病人，但是T4病人的腫瘤已經吃出大腸本身，所以T4期別本身就是高危險因子。而且根據過往研究，T4的病人產生轉移往往是最難治療的「腹膜轉移」，所以T4病人就會建議用化療。

-取下來的淋巴結<12顆：代表可能切除範圍不夠大，若能拿更多淋巴結則更好。

-特殊病理特徵：LVI (lymphovascular invasion), PNI(Perineural invasion), margin positive (邊緣沒切乾淨)、細胞分化差 (poorly differentiation), high grade tumor budding score

 

MSI測定：

MSI全名microsatellite instability test，意指細胞本身「修復DNA的蛋白質」因遺傳或是突變而失效，導致本身失去修復功能，使得此病人容易得到某些癌症(如大腸癌、子宮內膜癌等)，而在測定MSI時，有問題的稱做是MSI-high (MSI-H), 沒問題稱做是MSS (microsatellite stable)。第二期病人如果是MSI-H可以追蹤觀察不需要做化療，但如果有其他危險因子醫師還是建議要做化療時，單用5-FU是沒有效的，必須加上歐利普(Oxaliplatin)。而若是MSS病人有其他危險因子則會考慮用手術後化療。

 

其他因子 (臨床沒有一定要驗，處於研究狀態)

-MicroRNAs: 此檢查用來預測MSS病人復發機率

-KRAS 測定：意指腫瘤本身是否有此KRAS基因變異(mutation)，比較常用在第四期的大腸癌，可以預測某些標靶治療是否有效。然而針對第二期大腸癌病人，少部分研究也發現KRAS mutation病人會必較容易有細胞分化較差的情況，但不一定會直接影響預後。

-BRAF V600E 測定：和KRAS一樣，主要用在第四期大腸癌病人使用標靶治療的參考檢查。研究顯示有BRAF mutation病人癒後比較差。

-circulating tumor DNA (ctDNA)：意指在病人周邊血液(一般抽血)中，有偵測到微小腫瘤細胞的DNA，稱做ctDNA。過去有較小型的研究顯示若病人有ctDNA比較容易產生復發，但現在正在進行大型臨床試驗，我們靜待結果。

 

以下附上NCCN 2020的治療指引建議：

回到台灣現況，現在第二期的大腸癌若要使用化學治療，健保有給付的

「靜脈注射5-fluorouracil (5-FU)」、「口服Tegafur(Ufur,友復)」，療程為不超過兩年為限，若是想要加上Oxalipatin(歐利普)或是改用Capecitabine (Xeloda, 截瘤達)則需要自費！

參考資料：J Oncol Pract . 2017 Apr;13(4):233-241. 

-KRAS 測定：意指腫瘤本身是否有此KRAS基因變異(mutation)，比較常用在第四期的大腸癌，可以預測某些標靶治療是否有效。然而針對第二期大腸癌病人，少部分研究也發現KRAS mutation病人會必較容易有細胞分化較差的情況，但不一定會直接影響預後。

-BRAF V600E 測定：和KRAS一樣，主要用在第四期大腸癌病人使用標靶治療的參考檢查。研究顯示有BRAF mutation病人癒後比較差。

-circulating tumor DNA (ctDNA)：意指在病人周邊血液(一般抽血)中，有偵測到微小腫瘤細胞的DNA，稱做ctDNA。過去有較小型的研究顯示若病人有ctDNA比較容易產生復發，但現在正在進行大型臨床試驗，我們靜待結果。

 

以下附上NCCN 2020的治療指引建議：

痔瘡的門診治療

 在談及痔瘡的治療，原則只有一個：

 

痔瘡是天然組織，治療目標是解決「令人困擾的症狀」

痔瘡是天然組織，治療目標是解決「令人困擾的症狀」

痔瘡是天然組織，治療目標是解決「令人困擾的症狀」

 

在上一篇有提到用藥物治療、泡水等方法可以使痔瘡變小，改善肛門局部血液循環，但有些痔瘡症狀已經很嚴重，早已不回頭，，如「反覆內痔出血」、「內痔膨大掉出」、「外痔血栓」等，藥物效果很差，此時可以考慮用門診處置解決問題，免去進開刀房手術。以下介紹兩種官醫師在門診常做的治療。如「反覆內痔出血」、「內痔膨大掉出」、「外痔血栓」等，藥物效果很差，此時可以考慮用門診處置解決問題，免去進開刀房手術。以下介紹兩種官醫師在門診常做的治療。

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橡皮筋結紮法/ 枯痔法 (Rubber band ligation)

如下圖所示，先用手術夾夾住痔瘡後再套上橡皮筋，讓該顆痔瘡缺血壞死最後隨大便排出。此方法可以在門診執行，時間約莫30秒，但只能用來結紮內痔，主要是用來夾「反覆出血的內痔」，或是「內痔膨大掉出」；此法千萬不可治療外痔，否則會造成急性血栓」。總的來說，此方法快速，效果也顯著，滿意度高。

 cited from: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hemorrhoids

儘管如此，此方法依然也可能有併發症：

-急性血栓：儘管用於內痔，還是有少部分病友回家產生血栓而造成肛門劇痛而返診，此時可能要考慮手術治療。

-出血：結紮後的痔瘡在還沒完全癒合前脫落，可能會再次出血，甚至流得比治療前更多，此時要趕緊返院治療，一般來說，經紗布加壓止血即可，部分需要進開刀房縫合或切除痔瘡。

-感染：有些痔瘡壞死後沒有掉出來反而造成感染，所以官醫師施行此術式後都會開立口服抗生素給病友回家服用。

-尿液滯留：極少部分病友因結紮完肛門不適而產急性尿液滯留。因此官醫師都會請病友在門診外等候15分鐘上個小便沒問題再回家。

 外痔血栓切除手術(thrombectomy)

有些病人外痔產生血栓，如下圖所示，摸起來會痛但不碰就還可以忍受不影響生活。外痔血栓藥物治療效果有限，此時可以考慮在門診，局部注射一些麻醉藥，並且把此血栓切開擠掉。此方法要注意的是病人沒有特殊凝血功能疾病，另外，病人有服用阿斯匹靈、保栓通或是抗凝血劑都算禁忌症之一。官醫師在門診做此處置後會用紗布壓住傷口請病人診間外坐15分鐘再進來看傷口，大部分病人都可以自行止血然後回家。

 

from: https://www.crestnaturalhealthcentre.com/hemorrhoidspiles, https://www.semanticscholar.org/paper

此方法最怕持續出血的病人，此時可以再用加止血藥的紗布再次加壓，真的不行才會考慮進開刀房處理，不過發生的機率很低。

 

以上兩種門診處置，可以快速解決病人痔瘡的症狀，但不一定是萬靈丹，需要醫師和病人充分溝通，也要讓病人了解到回家保養肛門的重點，並且要回診檢視傷口。若是此兩種辦法都無法讓痔瘡症狀改善，手術切除就是最後的手段。