搶救痔瘡—【無痛內痔結紮】【微感全痔瘡切除手術】

 

《痔瘡症狀》

痔瘡流血—血染衛生紙與馬桶

痔瘡掉出—手指推推推進肛門

痔瘡腫大—疼痛難耐痛不欲生

痔瘡搔癢—擦不乾淨抓不停止

 

《無痛內痔結紮》

門診手術不住院、結紮快速不疼痛、搭配藥物止血迅速

 

《微感全痔瘡切除》

開刀隔日快速回家、全程麻醉無痛手術，痔瘡全切除復發率低、外痔清除減少腫痛、醫美級傷口縫合、超音波刀加強止血減痛、不發生術後肛門狹窄或失禁等問題。

 

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【無痛內痔結紮】

採左側躺姿勢，在肛門鏡的輔助下找到出血的內痔，用精細手術鉗夾起後再用橡皮筋結紮，整個過程約30秒且不會疼痛。手術後搭配痔瘡栓劑和藥膏使用效果更好。

 

【微感全痔瘡切除】

1.門診做完術前檢查，手術隔天即可回家。

2.手術採靜脈或是半身麻醉，過程不痛且全程有麻醉科醫師監控。

3.內外痔瘡切除，肛門總整理，畢生復發率極低。

4.肛門口皮下外痔清除乾淨，減少手術後腫痛機率。

5.使用醫美等級可吸收細縫線縫合傷口，疼痛度降低且達到私密處整形效果。

6.搭配超音波刀使用，可以減少手術後出血機率，而且因為止血效果好，可以減少手術縫合的針數，減少疼痛感！

7.大腸直腸外科專科醫師操刀，手術後不會產生失禁或肛門狹窄併發症！

8.術後傷口疼痛因人而異，大約在1~2星期後大多數病人即可減量或是不必吃止痛藥，傷口完全癒合約3~4星期，期間止痛藥、軟便藥一應俱全控制症狀度過恢復期。

9. 選用超音波刀、非健保房需自費。

2022 ASCRS Clincial Practice Guidelines for Ostomy Surgery 整理

 造口(人工肛門)手術在大腸直腸外科算是基本功但卻充滿細節，不論是做一個新的造口或是將暫時性的造口關閉，都是小手術大學問！這篇由美國大腸直腸外科醫學會於2022年10月份新出的治療指引，算是給大腸直腸外科醫師一些整理和省思，和同好們分享。

造口手術前：

1.     Preop localization and education are important. 

在造口手術前不論是暫時或是永久造口，能夠在手術前正確定位(穿衣習慣、站著、坐著、躺著姿勢)，以及給予病人正確且充足的衛教是非常重要的！

造口手術：

1.     If feasible, laparoscopic ostomy creation is recommended.

如果情況允許，建議用腹腔鏡手術來完成造口。傳統上會直接根據電腦斷層去評估預計要用的小腸或大腸的位置，但常常會失準或是病人因素找不到目標腸段，若是有腹腔鏡的協助，將會事半功倍，研究也顯示腹腔鏡手術有較短的住院天數與較少的併發症。

2.     Both ileostomy and colostomy should be fashioned to protrude above skin surface, 2cm for ileostomy, and 1 cm from colostomy, respectively.

不管小腸或是大腸造口，盡量使開口離皮膚有段距離，可以避免讓糞便直接接觸皮膚造成發炎狀況。

3.     For non-obese patients, routine usage of support rod is not necessary.

對於較瘦的病人，小腸造口不一定要用支撐棒。

4.     Routine usage of prophylactic mesh while creation of ostomy is not necessary. 

做造口手術不需要放人工網膜。(筆者按：但是關造口的手術需要嗎？這是一個好問題。)

5.     Extraperitoneal tunneling of end colostomy may decrease the risk of parastomal hernia. 

用腹膜外技術做大腸造口可能可以減少造口旁疝氣情形發生。

造口關閉手術

1.     Routine water-soluble contrast in the absence of a clinical suspicion of anastomotic dehiscence or stricture may not be necessary before closure of a protective ostomy. 

造口關閉手術前，雖然不建議用水溶性顯影劑看造口是否長好，但臨床上還是會用大腸鏡或是指診確定吻合處是否生長好或是否有狹窄情形發生。

2.     Early closure of protective ileostomies may be performed in selected low-risk patients with a colorectal anastomosis without clinical evidence of anastomotic leak. 

低風險病人如果提早關閉造口，好處是病人出院不用掛著造口袋，但壞處要手術時可能沾黏不好開，所以是否要急著關造口需要醫師和病人充分溝通。

3.     Loop ileostomy closure can be performed by handsewn or stapling.

關閉小腸造口可以選擇用手縫或是自動縫合釘方式。

4.     Ostomy site closure should be performed by purse-string suture.

關造口的皮膚可以採用"荷包縫合"術。

5.     Minimal invasive closure of Hartmann’s procedure is a safe alternative to open reversal. 

恢復哈特曼手術可以採取微創的方式進行，此方法已被證實是安全有效的。

6.     Parastomal hernia repair should typically utilize mesh reinforcement.

修補造口旁疝氣應該採取人工網膜方式。

7.     MIS for parastomal hernia repair may be performed in selective cases. 

修補造口旁疝氣在特定病人上可以採取微創手術。

第一期大腸癌(T1 colorectal cancer)一定要開刀嗎？

 

C先生是一位在外院診所接受大腸鏡息肉切除的病人，到我的門診拿出一份病理報告，上面寫著「adenocarcinoma, well differentiated, invasion to submucosa, T1」。

 

「醫師跟我說是癌症，要我趕快來醫院，是不是要開刀？好可怕啊！」C焦急的詢問。

 

「先別緊張，我看一下你的大腸鏡截圖和這份病理報告的詳細內容」

 

大腸鏡的圖片和報告上看起來是約1.5公分，有「脖子」的息肉，該醫師將息肉切掉後再夾一個止血夾，傷口看起來很漂亮，是專業的內視鏡醫師所為。我再詳細看病理報告，margin free(邊緣完整)、也沒有其他重要的病理表徵，如lymphovascular invasion, perineural invasion等。

 

「按照目前現有的證據，雖然是第一期的大腸癌，但理論上大腸鏡已經把你的腫瘤都切乾淨了，不過還是怕有轉移的腫瘤，會幫您安排抽腫瘤指數和腹部電腦斷層。」

 

 

第一期大腸息肉(Malignant T1 polyp)

 

由於大腸癌篩檢、大腸鏡越來越普及，息肉切除的量也越來越大(息肉處理方式請參考)，有時候意外地發現切下的息肉居然是「原位癌(Tis)」或是「第一期大腸癌(T1)」，時常就會來諮詢大腸直腸外科。

 

原位癌(Tis)：組織剛剛產生癌變，我在門診常說是從良民剛變壞的小混混，由於腫瘤部分並沒有侵犯到黏膜層，若是切下來的息肉病理報告表示邊緣完整，那幾乎算是完治，只是後續要定期追蹤大腸鏡。

 

第一期大腸癌(T1)：當病理報告說是第一期，表示有看到癌細胞侵犯到下黏膜層，據統計約有10~20%的病人有附近淋巴結轉移，也就是說不是第一期而第三期大腸癌了。這並不代表一定要接受完整的大腸切除手術，可是若有以下不佳的因子存在，就強烈建議要接受手術。

 

邊緣沒有完整：有殘存的腫瘤在大腸內，再用大腸鏡切乾淨的機率降低很多，所以建議要做完整手術。

 

不佳病理特徵：若病理報告有lymphovascular invasion, perineural invasion, moderately to poorly differentiated, tumor budding, deep invasion depth(Haggit classification level 3)等，都是不好的表徵，建議接受手術。

 

其他因素：年輕人(<50歲)、腫瘤指數高(high CEA level)、左側大腸或直腸腫瘤。

 

因此，都會安排病人做腹部電腦斷層和抽血中的CEA濃度，搭配病理報告以及病人的身體狀況、個人期待給予建議。

整備再出發

各位好朋友們：

泰全因個人生涯規劃，8月結束在臺北榮民總醫院桃園分院的所有業務，並於9月開始會到新北市亞東醫院服務。過去兩年非常感謝桃園鄉親、病友、朋友、長官的照顧和疼惜，讓初出茅廬的我能漸漸成長茁壯，身為桃園子弟能為在地鄉親服務是泰全的福氣，我也帶著大家的祝福和鼓勵繼續為患有大腸直腸相關疾病病患服務，謝謝大家，後會有期。

官醫師在亞東醫院的門診時段： 點我預約

星期一、五 早上

星期三 晚上

肛門疾病門診衛教

 

許多病人來大腸直腸外科門診就診，不論是痔瘡、廔管、肛裂等，超過一半的病人只需要藥物治療即可，不需要手術介入。不過藥物治療幾乎都是「治標」，也就是讓症狀改善，若是病人持續維持不佳的生活習慣，門診再相見只是遲早的事。

 

 

以下分享一些常見的可以改善的「生活習慣」和「保養方式」

 

痔瘡：

 

1.      避免久坐：所謂久站容易造成雙腳靜脈曲張，而久坐會讓肛門鬱積血液不流通，產生另類的靜脈曲張，使痔瘡腫脹。

2.      縮短如廁時間：現代人常常上個廁所兼滑手機，不經意看了一個影片30分鐘就過了，而真正排便的時間約莫5分鐘，而其他25分鐘則讓血液鬱積在肛門周圍，造成痔瘡腫大。所以我建議有便意就到廁所，速戰速決，不要在廁所滑手機、看報紙，畢竟坐在馬桶上遠不如床上或椅子上舒服阿。

3.      避免熬夜：現代人夜生活精彩，尤其遇到好看的影集、刺激的遊戲，不小心就進入精神時光屋，當回過神來一整夜就過了。到了早上，就會發現不只雙眼浮腫，連肛門的痔瘡也腫。

4.      減少辛辣、刺激性食物：刺激性的食物滿足了口腹之欲，但這些食物到了肛門口同樣會刺激肛門，最後痔瘡就會腫大、出血。這也是在常聽到在冬天吃完麻辣鍋後隔天痔瘡大爆發的原因。

5.      溫水坐浴：最簡單的肛門保養之術就是溫水坐浴，做法是用大臉盆裝滿溫水(不燙手則可)，將整個肛門浸泡在裡面，促進血液循環，讓平常鬱積的血液可以好好循環，且水可以將肛門沖洗乾淨，一兼兩顧。如果方便，建議一天泡3~4次，一次泡5-10分鐘效果最佳。

6.      減少便秘：便祕不但會增加如廁時間，堅硬的糞便經過肛門口也會造成痔瘡流血或是脫出，而減少便秘最常見的方法就是喝水、蔬果及運動。

 

 

廔管：

1.      溫水坐浴：最簡單的肛門保養之術就是溫水坐浴，藉由水的浸潤清洗讓廔管處乾淨，減少廔管症狀不適。

2.      按時服藥：由於廔管屬於結構性問題，少數患者疾病初期可以藉由抗生素的輔助下自行癒合，所以要按醫師指示服藥。

 

肛裂：

1.      溫水坐浴：最簡單的肛門保養之術就是溫水坐浴，藉由水的浸潤清洗讓肛裂的傷口處乾淨，加速癒合。

2.      減少便秘/腹瀉水便：便祕不但會增加如廁時間，堅硬的糞便經過肛門口也會造成肛裂流血或是疼痛，而減少便秘最常見的方法就是喝水、蔬果及運動。關於腹瀉，不少人常有腸躁症的困擾，一吃東西就會腹瀉，如果腹瀉沒有造成您生或困擾不必太過在意，這就是您的「正常」，但是若已有腹痛、腹瀉造成肛門疼痛，就可能需要找專業醫師諮詢。個人能做的事探討有什麼是容易造成自己腹瀉的食物或是作息則要盡力避免，比如說早餐店的奶茶、冰冷食物、刺激性食物、咖啡等。

大腸直腸手術後照護

 大腸直腸手術後，若恢復順利大約5-10天即可回家，但對於部分病患來說對於回家自我照護不甚了解，以至於十分緊張，以下列舉一些需要注意的事情，僅供參考。

吃什麼

1. 低渣飲食：手術後一個月內盡量以低渣飲食為主，避免過多的纖維刺激腸道，可以參考這裡。另外避免攝取過於刺激的食物。若低渣食物吃不習慣，含有較大量纖維的食物可以緩步增加。

2. 少量多餐：手術後三個月內腸胃道蠕動不穩定，可以採取少量多餐方式降低腸道負擔，另外要多補充水分，避免大便過硬。

3. 高蛋白飲食：除非是腎臟功能不佳的病患，不然手術後建議高蛋白飲食，如蛋、魚、肉等，不過豆類製品或是奶製品因容易產氣，需酌量使用。另外年長患者因牙口緣故可以服用高蛋白飲品等。

傷口照護

1. 沒有肉眼可見的縫線：若醫師採用可吸收縫線(肉線)，原則上回家即可淋浴(需向醫師確認)，淋浴完擦乾並消毒蓋紗布。如果怕傷口遇到水，可以到藥局買「防水敷料」在洗澡時使用。

2. 有縫線：若有縫線，則不建議碰到水，若真的想洗澡，可以去買防水的敷料貼著厚「淋浴」。另外要規則洗髮、刷牙、整理鬍鬚等，平常如何生活手術後回家也照常。

3. 回家若發現傷口有紅腫熱痛，流湯流膿則應盡快回診或到急診就診。

活動

回家後建議要有輕量活動，如散步，切莫搬重物或劇烈運動，以免影響傷口癒合。另外要多做深呼吸運動，加強咳痰，避免全身麻醉後痰積很深造成肺炎。起身活動要使用「束腹帶」，減少日後產生「疝氣」(脫腸)的風險。束腹帶在睡覺時可以拿下來，但起身活動則建議束緊。

造口護理

部分病患出院時有造口在身上，所以家屬出院前一定要學會造口護理，若有任何問題與造口師保持聯繫或是在youtube學習初步護理。若造口有產生脫垂、出血、陷落，或是一整天沒有排氣，要盡快回診。

情緒調適

許多病人第一次接受大手術，甚至得知自己罹癌，心理一時之間無法調適，需要家人多陪伴多關懷，也可以加入一些病友團體，如中華民國大腸直腸關懷協會、台灣腸癌病友協會、台中市腸腸久久協會等，聽聽其他病友的經驗。

何時要盡快回診或急診

1. 腹部劇痛或持續無法緩解疼痛：手術後腹痛原因很多，包括出血、腸缺血、吻合處滲漏、腹內膿瘍等，若有無法緩解的腹痛應立即至急診就醫。

2. 傷口紅腫熱痛、流湯流膿。

3. 不明原因發燒：可能手術後肺炎、泌尿道感染或是腹內膿瘍。

門診衛教

 門診時間短暫，有些重要的衛教沒辦法完整陳述，或是病友一時沒有聽清楚，出了門後又忘記，所以以下列舉門診常見的衛教，僅供參考。

肛門疾病--痔瘡、廔管、肛裂

大腸直腸手術後照護