微創手術新技巧--腹腔內腸吻合

 

大腸直腸癌手術分作傳統開腹手術(traditional laparotomy)以及微創手術(Minimal invasive surgery, MIS)，近10年來大腸直腸癌手術漸漸採取微創手術，尤其是經過完整手術前準備而安排的手術(elective surgery)，大多數有能力治療大腸直腸癌的醫院都會採取微創手術，微創手術包括腹腔鏡手術(Laparoscopic surgery)、機器人手臂手術(Robotic-assisted surgery)。

 

幾年前在做大腸吻合(anastomosis)時大多數都是將腸子拉出腹腔，採取手縫或是釘槍吻合，不過隨著技術精進，越來越多醫師採取腹腔內吻合(intracorporeal anastomosis)，也就是腸子不拉出腹腔而直接在腹腔內用微創手術的器械，不管是腹腔鏡或是機器人手臂完成吻合，整體來說好處有以下幾點：

 

1. 減少傷口大小位置：因為腸子不需要拉出腹腔，所以不需要將腸子分離過多，只要稍微比腫瘤大一些即可將腫瘤拿出。另外可以選擇不同地方將腫瘤取出，比如說下腹部、陰道、肛門等等。

2. 減少組織損傷：以前需要將腸子「分鬆一些」才能將腸子拉出腹腔做吻合，以至於常常在拉扯過程會造成一些組織損傷甚至出血，若是在腹腔內吻合則可減少損傷。

3. 確認方向：有時拉出腸子做吻合時會將腸子旋轉180~360度，當做完吻合時才發現扭轉(twisting)，最終只好重新吻合，增加手術時間，而在腹腔內吻合則看得很清楚可以避免此風險。

4. 病人考量：畢竟體腔內做吻合技術要求高且較於費時，所以大多應用在體型較大、皮下脂肪較厚、腸子較短的病人，如此體腔內吻合較有優勢！

 

圖一是右半大腸切除手術做體腔內小腸-大腸吻合術(Ref 1)

圖二是另一種腹腔內吻合技巧，雖然示範是右半大腸切除術，但此技巧可以用於左半大腸切除手術併吻合(Ref 2)

 根據過去研究，醫師最在乎的吻合滲漏問題(anastomotic leakage)在腹腔內或是腹腔外做吻合相似沒有統計上差別；短期和長期預後看起來也都相同，唯一腹腔內吻合難以避免的是較費時，但是熟能生巧，我也遇過腹腔內吻合做得又快又好的醫師。目前官醫師臨床上也是視病人情況採取體腔內或是體腔外做吻合，務必要求自己做到安全、快速為原則！

 

reference：

1. Rebecca F Brown, Robert K Cleary, Intracorporeal anastomosis versus extracorporeal anastomosis for minimally invasive colectomy, J Gastrointest Oncol . 2020 Jun;11(3):500-507

2. Hao Su, Wei-Sen Jin, Peng Wang, et al, Intra-corporeal delta-shaped anastomosis in laparoscopic right hemicolectomy for right colon cancer: a safe and effective technique, Gastroenterol Rep (Oxf) . 2019 Aug;7(4):272-278

3. Matthew T. Brady, The advantage of intracorporeal techniques, Ann Laparosc Endosc Surg 2019;4:12

惱人的腹部疝氣

 

K阿姨今年70歲，高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病纏身，但是真正困擾她的是「超凸小腹」。

 

約莫30幾年前因為子宮外孕動了手術，下腹部留下了一道從肚臍到恥骨聯合的刀疤，除了外表不甚美麗，更慘的是10年前開始咳嗽、提重物時肚皮會整個突出，本來一開始會自行縮回去，或是晚上睡覺會回復，但是近幾年不但縮不回去，變本加厲越變越大，甚至整個小腹凸到連穿褲子都有問題，只能買寬鬆的衣服。

 

擁有台灣阿信的刻苦耐勞，她不以為意，也沒有就醫，就這樣拖著，直到某天晚上吃完晚餐肚子大痛，她的「小腹」一碰到就劇痛，翻來覆去都沒有辦法改善，受不了的情況下只好請家人送到急診，經過一系列檢查，可以確定此「小腹」為「腹部疝氣」(ventral hernia)。

 

「腹部疝氣」(ventral hernia)，也就是常聽到「垂腸」，只是大多聽到的是腹股溝疝氣(inguinal hernia)。而腹部疝氣是大多數是因為先前腹部手術後，筋膜(Fascia)沒有癒合完全產生一個小洞，隨著時間越變越大，而腹腔內的器官，尤其是腸子就會由此小洞跑到筋膜層外，到達皮膚下方整個膨大。平常沒事腸子可以自由進出沒問題，但是一旦跑出去的腸子脹起來「縮不回來」就會變成「嵌頓式疝氣」(incarceration hernia)，跑出去的腸子可能會缺血壞死，是必須手術的急症！

 

當下我判斷K阿姨可能有腸子壞死的現象，於是當天安排緊急手術，手術方式就是將皮膚打開，找到疝氣的開口，將沾黏清除後再把腸子塞回腹腔內，後用粗線將筋膜層重新縫合，再將人工網膜縫合在筋膜層上加強固定(onlay method)，最後將傷口縫合完成手術。若是手術中有發現腸子壞死現象，必須將腸子切除。

 

K阿姨手術順利，沒有腸子壞死，不過她很特別，大多數的病人突出的都是小腸，她卻是一整段大腸突出，難怪她後來跟我說她長期便秘非常嚴重，只要一便秘肚子就痛，這也可以充分解釋其原因了。一星期後，K阿姨順利出院回家靜養。

 

重點回顧：

--腹部疝氣(ventral hernia)是因為肚子筋膜層沒有癒合，導致腹內器官位移到筋膜層外。

--大多有接受過腹部手術，可能原因包括手術技術、傷口感染、病人本身慢性疾病(糖尿病、類固醇使用)，或是抽煙、肥胖等。

-- 手術的併發症包括出血、膿瘍、感染、疝氣復發等。

 

參考資料：

Mikael Lindmark, et al, Risk Factors for Surgical Complications in Ventral Hernia Repair, World J Surg (2018) 42:3528–3536