大腸息肉如何處理？

 

大腸鏡評估：

 

1. 型態

臨床上我們根據

-外表分成有柄型息肉 (pedunculated polyp)、廣基型息肉 (sessile polyp)

-表面特徵分成：腺瘤 (adenoma)為最常見、增生性息肉(hyperplastic polyp)、纇瘤 (carcinoid, or neuroendocrine tumor)，其他較少見包括錯構瘤(Hamartoma)、發炎性息肉 (pseudopolyps, inflammatory polyps)等。

 

醫師及學術間溝通上，依型態常見分類法有NICE classification、Paris classification。

圖一：NICE分類法

圖二：Paris 分類法

Ref: Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 31 (2017) 455e471

 

不同型態的息肉處理上會採取不同的做法，有時候一大顆息肉不同部位有不同形態，醫師可能會用不同濾鏡方式(narrow band imaging, NBI, 如上圖NICE分類法中的影像)、化學染色大腸鏡(chromoendoscopy) 、超高倍數放大等方式來觀察息肉進而決定如何處理。

圖三：化學染色大腸鏡

Ref: Pohl J, Schneider A, Vogell H, et al. Gut (2010).

 

2. 大小

做大腸鏡時可以粗略評估息肉大小，由於國內用於切息肉的「套環」大多在2公分以及2公分以內，少數醫院有進將近3公分的套環，所以粗略估計息肉大小，可以決定要使用那一種套環或是評估是否可以「一刀」切下完整的息肉。若是發現超過2公分的息肉，有時要評估是否要多次切除，或是採取內視鏡黏膜下切除法等。

 

3. 位置

正常的大腸有許多轉折，有時候息肉長在轉角，角度非常刁鑽，或是「看得到但是切不到」，此時可能請技術員按壓病患腹部、改變病患姿勢等方式處理。

 

 

處理方式選擇：

1. 夾掉 (Biopsy)

一般用於小於5mm的息肉，套環套不住而需要靠夾子夾住息肉並移除。

 

2. 環套息肉切除術 (snare polypectomy)

絕大多數小於2cm的息肉可以採取此方式，最常用於小於1cm的息肉切除，用套的方式將息肉套住後切掉，可以分成熱切(hot snare polypectomy)或是冷切(Cold snare polypectomy)，近年來對於小於1cm的息肉多採取冷切的方式，研究顯示可以減少延遲性出血的機率。

 圖三 環套切除術

Ref: Digestive Endoscopy 2019; 31: 372–377

 

3. 內視鏡黏膜切除術 (endoscopic mucosal resection, EMR)

做法是先將食鹽水注入息肉下方的黏膜層，讓息肉浮起來，再用套環切下。通常用於1-2cm息肉(尤其是廣基型)，或是部分大於2cm的息肉。切完傷口比較大需要用止血夾將傷口關起來。此方法有另一個好處，可以藉由打水的方式看息肉是否可以浮起來，如果可以，良性的機率高，反之則很有可能為惡性腫瘤了。

圖四：內視鏡黏膜切除術

Ref: Mayo clinic website www.mayoclinic.org

 

4. 大腸鏡黏膜下切除手術 (endoscopic submucosal resection, ESD)

做法是用特殊的內視鏡電燒刀分離黏膜層，將息肉整個「鏟起來」並切除，多用於大於2cm甚至超過5cm的息肉。由於切的深度較深，有可能會造成腸穿孔，或是出血，技術難度高！

圖五：大腸鏡黏膜下切除手術

Ref: Annals of Translational Medicine, Vol 5, No 8 April 2017

 

5. 手術

直接將長息肉的該段大腸切除。大多用於角度刁鑽，大小過大無法完整切除的息肉、或是已經懷疑有癌變的息肉等，這是最後釜底抽薪的做法，好處是可以確實將整個長息肉腸段完整切除並對附近淋巴結進行廓清，壞處是病患必須接受手術，有麻醉、吻合滲漏等風險。

官醫師曾經幫一位息肉長在橫結腸，心臟正下方大腸段的病人開刀，由於息肉大約2.5公分，腸道晃動厲害，無法用大腸鏡切除，加上息肉中間凹陷有癌變可能，所以經討論後幫病人開刀，手術後病理診斷確實為第一期惡性腫瘤，而非一般的良性腺瘤。

圖六：看似一般的息肉，但手術後卻是第一期癌症

主要併發症：

1. 出血

據統計，切除大腸瘜肉出血的機率為3%，和病人本身是否有服用抗凝血劑或抗血小板藥物有關，另外越大顆的息肉切除後越有可能出血。大多數出血可以自行緩解或是用藥物即可治癒，少數需要在做大腸鏡止血(止血夾、血管收縮劑注射等)。

 

2. 感染

切完息肉後，腸道黏膜出現傷口，絕大部分都可以自行癒合，不過大腸內細菌很多，有些會沿著此傷口進入血液循環中，造成患者發燒、甚至是腹膜炎。同樣的，越大顆的息肉(>2cm)越可能發生這種情形，我們稱之為息肉切除後症候群(post polypectomy syndrome)，大部分用抗生素即可治癒。

 

3. 穿孔

接受大腸鏡檢查發生穿孔的機率約莫1/1000，也就是非常低。主要可能會穿孔的的原因可能是腸鏡在前進後退時穿孔、打氣過脹脹破，或是切息肉過深破掉，有些需要開刀，有些則保守性治療即可。

 

4. 麻醉風險

腸鏡檢查確實會不舒服，所以越來越多的病患選擇自費麻醉做「無痛大腸鏡檢查」，一般來說無痛大腸鏡不會增加上述三項併發症風險，不過因為有用麻醉藥，對於心肺功能欠佳、呼吸道異常、年紀較大的患者，容易產生呼吸停止或是二氧化碳鬱積的風險，這部分麻醉科醫師會評估此病患是否適合接受麻醉。

 

 

後續如何追蹤：

若有接受大腸鏡息肉切除病人，根據治療指引，三年內要再覆檢大腸鏡一次，但是這僅限於「清腸乾淨」的病人身上！因為多數的病患在做大腸鏡時，腸道內都有殘留的糞水或是糞渣，或是腸道當天排列特異，都會影響到視野造成死角，大的息肉可能還是看得到但是小顆的息肉就有可能會被掩埋住。因此，許多國內的許多專科醫師會建議病患2年內再追蹤，甚至1年後就要追蹤。

 

發現是癌症怎麼辦？

很少數病患接受大腸鏡息肉切除後，病理結果是原位癌或是第一期癌症，會來徵詢官醫師意見

1. 原位癌(Tis)：要看病理報告是否有安全邊際，且要回去審視大腸鏡影像是否有殘留息肉在切口處。理論上原位癌只要有切乾淨基本上就是治癒，日後再規則追蹤即可，但安全起見，官醫師都會再3個月、一年後再次追蹤腸鏡，看當初切息肉的地方是否有問題，且會抽腫瘤指數(CEA, CA199)以及做一次腹部電腦斷層評估。

2. 第一期(T1)：上述切息肉的方式中，唯有ESD有機會單用大腸鏡方式治癒T1的癌症，其餘三種方式很難完整切除外也很難取得「安全範圍」(safe margin)。但是，ESD是否切完整也是需要病理醫師來做判斷，近年來台灣越來越多醫師施行ESD，但是對於T1癌症，有幾項病理的標準來判定是否安全。但是根據之前的研究，T1的癌症中有將近20%事實上已經有淋巴轉移，不是單純第一期，而是第三期癌症，單用ESD因為沒有做淋巴廓清，所以無法判斷是否有淋巴轉移，因此，若是發現有T1的癌症，大多醫師還是會建議病人接受後續手術。