前兩天我的一位大學好友S打電話給我，本來以為是來拜年兼閒話家常，沒想到講沒兩句就要問我的意見。
「阿官阿，我有一個70多歲病人本來是肺炎住院打抗生素，打了一星期後開始腹瀉，結果一驗是pseudomembranous colitis，後來抗生素改了打Vancomycin，本來好一些但這兩天又更嚴重，肚子一摸就痛，感覺快變成fulminant Clostridium difficile colitis，你覺得要開刀開掉嗎？」
S是一名厲害的內科醫師，基本上如果他覺得藥物治療沒效需要開刀的病人，外科看過後十之八九就是會被推進開刀房，所以當他問我是否要開刀時，我下意識就覺得這個病人要開刀！
但是，一位「猛爆性困難梭狀桿菌大腸炎」fulminant Clostridium difficile colitis要怎麼開？大腸全切？部分切？不要切大腸只拉小腸造口？
先說我自己的結論：
-大部分「困難梭狀桿菌大腸炎」都可以用內科療法治癒！
-進展到「猛爆性困難梭狀桿菌大腸炎」時，若發現病人已經出現「腹膜炎症狀」(peritoneal signs)，應該要尋求外科醫師評估。
-施行腹部電腦斷層以排除腸穿孔、腸壞死現象，若已經出現上述情形，就是建議病患施行全大腸切除手術(Total abdominal colectomy)
-若無明顯腸穿孔，和病患、家屬說明清楚病人本身狀況為最重要生存決定因子並詳細說明兩項手術好壞處。
-最後，我的看法是若內科醫師已經認為內科治療效果有限，基本上就是要做全大腸切除(Total abdominal colectomy)，因為如果病人病況已經讓藥物治療沒效，肯定是重病時期，幾乎「只有一次機會」，要慎重以對！
困難梭狀桿菌大腸炎簡介：
困難梭狀桿菌(Clostridium difficile)(以下簡稱C. dif)是厭氧性格蘭陽性桿菌，在人體外長會以「孢子」形式存在在醫療場所中，會藉由各種醫療或非醫療行為彼此傳遞，常常會感染頻繁進出醫療院所或是住院病人。病菌由口腔進入腸胃道，正常人免疫力正常，且腸胃道中有益生菌可以抑制C. dif生長，但對於免疫力差的病人，如糖尿病、癌症、老人、小孩等，或是「正在使用抗生素」的病人，就有可能引起感染。絕大部分C. dif感染的症狀是腹痛、腹瀉，稱做偽膜性大腸炎(pseudomembranous colitis)，一般來說可以用抗生素治療，包括甲硝唑(Metronidazole)、萬古黴素(Vancomycin)、鼎腹欣(Fidaxomicin)等。而對於已經在生病的病人感染到此病更是雪上加霜，偶而會進展到「猛爆性困難梭狀桿菌大腸炎」(fulminant Clostridium difficile colitis)，嚴重腹痛、產生敗血性休克等，此時我們大腸直腸外科醫師就會被會診，評估是否需要開刀治療！
開刀治療比較
以往教科書和老師們都教我們若是決定要開刀，就是開刀進去把大腸做全切除再加做一個小腸造口，好處是把感染源(大腸)全部拿掉，壞處是開刀範圍很大，要切除全部大腸，開刀併發症多且手術後發炎反應劇烈。2011年有學者提出開刀做一個小腸造口(loop ileostomy)，讓腸液改道不經過大腸，另外從造口伸一隻管子到大腸進行萬古黴素(Vancomycin)沖洗。好處是手術範圍小、手術時間短、手術併發症少；最大的壞處包括無法在術中評估大腸狀況，恐無法診斷大腸是否壞死、穿孔等狀況！此外因為不能在手術中控制感染源，以至於開完刀依然有可能繼續感染甚至變成敗血性休克。
現有研究證據：
因為這種病人較少，且大多病況不佳，實難進行雙盲隨機試驗，所以現有的研究都是回溯性研究，證據等級較低，但綜合各家研究統合分析，結論如下：
-不論是大腸全切除(total abdominal colectomy)或是做小腸造口(loop ileostomy)，兩者死亡率相當。
-病人存活率決定於本身疾病嚴重度(是否休克、腎衰竭等)
-活下來的病人中只做小腸造口+萬古黴素沖洗的病人有較高的機會可以把造口關回去且手術併發症少。
-整體來說，只做小腸造口病人手術相關併發症比較少！-
經過一番討論，我最後建議S君找大腸直腸外科醫師評估，是否要做全大腸切除。
S君：「我就知道要開刀，會診單剛才就打好了，只是找你confirm一下，增強我自己的信心，等一下打給他們總醫師就說是你建議要開的好了！」
我：「麥修害阿…」
參考資料：
1. Dis Colon Rectum . 2021 Feb
1;64(2):151-155
2. Dis Colon Rectum . 2020
Sep;63(9):1317-1326
3. J Trauma Acute Care Surg . 2017
Jul;83(1):36-40.
